Formularz aplikacyjny – Polskie Towarzystwo Psychoterapii Psychoanalitycznej

Data

Imię i Nazwisko

Aktualny status

Aplikacja na status

Adres

Telefon

Data urodzenia

Wykształcenie (kierunek studiów, data I miejsce ukończenia)

Przebieg pracy zawodowej (z pdokreśleniem pracy jako psychoterapeuta indywidualny w tym jako terapeuta pracujący psychonalitycznie)

Szkolenia zawodowe

Publikacje, wystąpienia naukowe, konferencyjne

Szkolenia w psychoterapii psychoanalitycznej:
A/ psychoterapia psychoanalityczna szkoleniowa (u kogo, jak długo, z jaką częstotliwością)

B/ superwizja szkoleniowa psychoterapii psychoanalitycznej oraz superwizja w trakcie szkolenia. (każdy przypadek opisać: jak długo trwała superwizja, z jaką czestotliwością się odbywała I u kogo, z jaką częstotliwością przychodził pacjent na sesje)

C/ szkolenie teoretyczne z psychoterapii psychoanalitycznej (kiedy, w jakim ośrodku, liczba godzin, zakres merytoryczny, ewentualne przerwy w szkoleniu)

D/ okres czteroletniej równoległości szkolenia teoretycznego, superwizji I psychoterapii psychoanalitycznej trzy razy w tygodniu

Wypełnienie zaleceń komisji kwalifikacyjnej (jeżeli takie były):

Ilu pacjentów, od kiedy I w jakim settingu przyjmuje pan/pani obecnie w psychoterapii psychoanalitycznej?

Dodatkowe uwagi

Dodaj załączniki

Podaj nazwę pliku (opcjonalnie)

Zgody (wymagane)

Oświadczam, że zaznajomiłam się/zaznajomiłem się:

szczegóły

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w dokumentach aplikacyjnych przez Polskie Towarzystwo Psychoterapii Psychoanalitycznej, w celach związanych z procesem kwalifikacji na członka Towarzystwa. Mam świadomość, że wyrażoną zgodę mogę wycofać w dowolnym momencie, ale wycofanie jej uniemożliwi mi dalszy udział w postępowaniu kwalifikacyjnym.

szczegóły