Rozdział 4
Wstępne interwencje – cztery konsultacje terapeutyczne.
Linda Young
Wprowadzenie
W tym rozdziale przedstawię historię pewnego pacjenta, opierając się na
materiale pochodzącym z naszych spotkań. Mężczyzna został skierowany do
mnie, na Oddział Traum, przez swojego lekarza domowego. Konsultacja była
rozłożona na cztery sesje, przeprowadzane w odstępie dwóch – trzech tygodni,
obejmujące w sumie okres trzech miesięcy. Każda z sesji trwała półtora
godziny, jedynie pierwsza była – celowo – nieco dłuższa. Większość osób
kierowanych na Oddział Traum otrzymuje propozycję czterech spotkań, co
stanowi formę wstępnej interwencji. W tym rozdziale zaprezentuję, na czym
polega taka interwencja. W wybranym przeze mnie przypadku przyniosła ona,
jak sądzę, pewne pozytywne skutki. Oczywiście przebieg konsultacji bywa
zupełnie inny – czasami pacjenci są bardziej załamani, nie potrafią formułować
myśli, nie przychodzą na sesje, rozgrywają uczucia w działaniu, i tak dalej.
Jednak w każdym przypadku stawiamy sobie zasadniczo takie same cele, i to
właśnie pragnę zaprezentować.
Życie to ambiwalentna przygoda – składają się nań elementy dobre i złe.
Ogólnie rzecz biorąc, ludzie radzą sobie z trudnościami opierając się na
dostępnym wsparciu – znajomych, przyjaciołach i rodzinie, a także na własnych
zasobach wewnętrznych. Pomoc proponujemy tylko wtedy, gdy pacjent sam o
nią prosi, czasem za radą innego specjalisty – nie jest to standardowa
interwencja dla każdego, kto doświadczył traumatycznych wydarzeń. Nie każdy
potrzebuje profesjonalnej pomocy. Jeśli ktoś zgłasza się do nas, dzieje się tak
2
dlatego, że stracił zdolność do samodzielnego radzenia sobie trudnościami.
Niektórzy pacjenci są w stanie odzyskać tę umiejętność dzięki krótkoterminowej
interwencji – dzieje się tak dlatego, że terapeuta potrafi zmobilizować ich
własne zasoby, z których wcześniej korzystali; mogą więc znowu radzić sobie
samodzielnie. Inni pacjenci, zapewne o mniejszych wyjściowych zasobach
zewnętrznych i wewnętrznych, bądź też ci, którzy doświadczyli szczególnie
niszczących wydarzeń, potrzebują pomocy długoterminowej.
Dane wydarzenie możemy nazwać traumatycznym, jeśli jest
obezwładniające, przytłaczające, i fizycznie nie sposób sobie z nim poradzić.
W miejsce kreatywnego, elastycznego myślenia pojawiają się koszmary senne i
retrospektywne odbicia (flashback), czasem także nieświadomie motywowane
ponowne rozegrania traumatycznego wydarzenia. Doświadczenie traumy nie
może zostać pomieszczone w umyśle za pomocą myśli (odwołując się do
terminologii Biona (1967) – dochodzi do załamania zdolności przekształcania
elementów beta w elementy alfa). Wpływ traumy na osobę można opisać także
za pomocą psychoanalitycznego modelu wewnętrznego świata relacji z
obiektami. Melanie Klein (1929a/2007, 1929b/2007, 1945/2007) opisała umysł
jako świat wewnętrzny, od początku życia – za pośrednictwem prymitywnych,
nieświadomych fantazji – zaludniony postaciami, nazwanymi przez nią
obiektami wewnętrznymi. Obiekty wewnętrzne mogą być życzliwe i pomocne,
mogą także być złośliwe i niebezpieczne. Według Klein wszystkie wydarzenia
są w fantazji przeżywane jako spowodowane przez dobre bądź złe obiekty (w
zależności od charakteru wydarzenia). Można zatem pomyśleć, że wewnętrzne
przeżywanie traumatycznego wydarzenia to doznanie bycia porzuconym przez
kochający, dobry, chroniący i pomieszczający wewnętrzny obiekt na pastwę
znienawidzonego i nienawidzącego złego obiektu, który w odczuciu jednostki
doprowadził do traumy. Ten opis ma szczególne znaczenie w odniesieniu do
rzeczywistych katastrof zewnętrznych, ponieważ właśnie ochrony przed tak
3
skrajnymi przeżyciami, a także przed śmiercią (innych osób i własną)
najbardziej oczekujemy od dobrego obiektu. Jeśli próba nawiązania kontaktu w
trakcie konsultacji okaże się skuteczna, dla pacjenta stanie się ona dobrym
doświadczeniem, poczuje się on zrozumiany, pomieszczony. Dzięki temu
terapeuta jest w stanie – na tyle, na ile pozwala taka krótka interwencja – pomóc
pacjentowi w ponownym ustanowieniu wewnętrznego dobrego obiektu,
niezbędnego do zdrowego funkcjonowania psychicznego.
Forma krótkiej interwencji jest związana z możliwościami obciążonej
dużą ilością zgłoszeń kliniki, funkcjonującej w ramach publicznego systemu
opieki zdrowotnej. Czynnik formalny nie jest jednak jedynym istotnym. Ludzie
kierowani na Oddział Traum, jak pan A., nie szukają psychoterapii. Potrzebują
pomocy, czują się przytłoczeni jakimś wydarzeniem i chcą, by ich życie
wróciło do stanu sprzed tego wydarzenia. Nie uważamy, by w takim wypadku
proponowanie jednej czy dwóch konsultacji wstępnych do terapii było
najlepszym rozwiązaniem. Prezentowana tutaj forma konsultacji nie jest zatem
jedynie procesem diagnostycznym, lecz także interwencją terapeutyczną.
Oferowanie na samym wstępie długoterminowej pomocy psychoanalitycznej
nie byłoby pomocne. Na początku konsultacji pacjent, jako główny temat,
wprowadza zewnętrzne, traumatyczne wydarzenie i załamanie zdolności do
sensownego myślenia o tym wydarzeniu. Pewien czas należy poświęcić na
rozmowę i myślenie o szczegółach samego realnego wydarzenia, co prowadzi
do uwzględnienia jego wewnętrznego znaczenia i bilansu końcowego w życiu
danej osoby. Pacjent potrzebuje pomocy w znalezieniu innej perspektywy
myślenia o tym, co mu się przydarzyło; w porzuceniu swojego pragnienia
„wyzdrowienia”, czyli czucia się tak, jakby trauma nigdy nie miała miejsca i w
przeżyciu żałoby po tym pragnieniu. Podobnie jak każda forma
psychoanalitycznej pracy klinicznej, tak też opisywany tu rodzaj konsultacji nie
polega na proponowaniu przez terapeutę wątków czy tematów. Terapeuta raczej
4
podąża za pacjentem, niż prowadzi go, i pozwala na rozwój przeniesienia i
przeciwprzeniesienia. Praca wykonana na konsultacjach może skłonić pacjenta
do podjęcia długoterminowej terapii, może także okazać się wystarczającą
pomocą sama w sobie.
Przykład kliniczny
Pan A. przeniósł się do Anglii z Irlandii w wieku dwudziestu kilku lat. Do
Kliniki trafił tuż po czterdziestce. Zrobił na mnie dobre pierwsze wrażenie – był
to przystojny, utalentowany mężczyzna, ale szybko zdałam sobie sprawę, że
dominuje w nim rozpacz i poczucie klęski. Przedstawię w ogólnym zarysie
historię pacjenta. Pan A. był kuratorem, osiągnął w tym zawodzie bardzo
wysoką pozycję. Trzy lata wcześniej przeżył bardzo dotkliwy incydent w trakcie
wizyty u swojego klienta, w więziennym szpitalu. Kiedy rozmawiał z
podopiecznym, od tyłu podkradł się do niego inny pacjent szpitala, osadzony za
brutalne napaści. Bił pana A. nogą od krzesła po twarzy i po głowie, aż ten
upadł, krwawiąc z odniesionych ran. Kiedy leżał na ziemi, więzień stanął na
jego szyi, naciskając butem tak mocno, że pan A. stracił przytomność. Ostatnie
wspomnie z tej sytuacji to okropny ból i myśl, że za chwilę umrze. Dopiero po
kilku minutach pomógł mu inny z jego podopiecznych. Później zjawił się
personel, który odciągnął stawiającego opór napastnika. Pan A. trafił na ostry
dyżur ze wstrząsem mózgu, pokiereszowaną twarzą i dużą, otwartą raną głowy,
na którą założono kilkadziesiąt szwów. Dopiero po kilku tygodniach odzyskał
fizyczną sprawność na tyle, by wrócić do pracy. Niedługo po tym wydarzeniu
odwiedziło go w domu dwóch wysoko postawionych pracowników więziennego
szpitala, z którymi od pewnego czasu współpracował. Ostrzegli, by w trakcie
dochodzenia nie mówił, co dokładnie się wydarzyło, i zasugerowali inną wersję
wydarzeń. Pan A. pomyślał, że obawiają się zarzutów o zaniedbanie
5
obowiązków. Zagrozili mu, że jeśli powie prawdę, zostanie oskarżony o
popełnienie błędu. Mimo to, pan A. w sprawozdaniu opisał sytuację zgodnie z
rzeczywistymi wydarzeniami. Współpracownicy wcielili w życie swoje groźby,
i przeciwko panu A. wszczęto postępowanie dyscyplinarne. Sprawa zakończyła
się dopiero po dwóch i pół roku, zaś w międzyczasie pan A. został przeniesiony
na niższe stanowisko. W ostatecznym orzeczeniu oczyszczono pana A. z
zarzutów, zaś przedmiotem dyscyplinarnego dochodzenia stali się jego
współpracownicy.
Kiedy pan A. trafił na Oddział, trzy lata po pobiciu, powiedział mi, że
mimo uchylenia oskarżeń jego życie w dużej mierze straciło sens, i nie potrafi
już patrzeć w przyszłość z optymizmem. Nie pracował, właściwie bał się nawet
wyjść z mieszkania, cierpiał na chroniczny lęk i przerażenie. Dręczyły go
koszmary senne i retrospektywne odbicia; jego związki z ludźmi,w
szczególności małżeństwo, coraz bardziej się komplikowały, całkowicie stracił
pewność siebie. Doświadczał w boleśnie wyrazisty sposób, wszelkich
klasycznych objawów PTSD (zaburzenia stresu pourazowego) – lęk,
bezsenność, poczucie winy, koszmary senne i retrospektywne odbicia, niskie
poczucie własnej wartości i trudności w relacjach. Miał poczucie, że zawalił się
cały jego świat – także psychiczny.
Pierwsza sesja
Na pierwszym spotkaniu pan A. zrobił na mnie wrażenie osoby fizycznie i
psychicznie zniszczonej. Mimo, że jego rany i stłuczenia dawno się zagoiły, z
całej postawy przebijała rozpacz i załamanie; ramiona miał opuszczone wzrok
wbity w podłogę. Rozpoczął od pytania – zapytał, co chciałabym wiedzieć.
Chciał współpracować, robić, co w jego mocy, by dostarczyć wiadomości, które
mogłyby mi pomóc. Poczułam, że ten pacjent – dawniej ambitny i zaradny
6
mężczyzna – już na wstępie informuje mnie o bierności i podległości. Podczas
pierwszego spotkania usłyszałam od pana A. – nie zdziwiło mnie to – kilka
wypowiedzi o różnych lekarzach, którzy w pewnym zakresie mu pomogli.
Mimo, że ich pomoc miała niewątpliwą wartość, zdawałam sobie sprawę z tego,
że pacjent jednocześnie mówi mi, jak bardzo zależny czuje się obecnie – w
porównaniu z jego wcześniejszymi umiejętnościami „pozbierania się”, jak to
określił. „Opowiadałem już moją historię lekarce zakładowej, dr X. w klinice
Y., która pomagała mi razem z dr W. Właściwie wszystko za mnie załatwili. Dr
W. zorganizował pomoc psychiatryczną, dostawałem antydepresanty i leki
uspokajające. Kontakt z dr W. się zakończył, a ja nie czuję się pozbierany”.
Poczułam się pod presją, by osiągnąć lepszy efekt – pomyślałam, że być może
pan A. kieruje w tym momencie do mnie mnie, tak , jak wcześniej do dr W. i dr
X., prośbę, bym stała się idealnym, magicznym obiektem, który mógłby
„pozbierać go” bez jego udziału. Przekazałam tę myśl panu A., który odparł –
„Tak, teraz jestem w pani rękach”, potwierdzając tym samym moje wrażenie i
podkreślając, jak bardzo chciałby być przez mnie przygarnięty, jak bardzo
chciałby, bym zaopiekowała się nim i wyleczyła go.
Terapeuci, rzecz jasna, nie potrafią używać magii. I całe szczęście,
bowiem jeśli pan A. miał w jakimś zakresie ponownie ułożyć swoje życie,
musiał odzyskać choć część swoich wcześniejszych zdolności radzenia sobie i
zrezygnować z całkowitej zależności od opieki drugiej osoby. Mimo to, jego
pragnienie było silne – co zrozumiałe. W trakcie napaści współpracownicy pana
A. uciekli. Minęło kilka minut, zanim dwóch z nich wreszcie odzyskało odwagę
i ruszyło mu na pomoc, zatem lęk pana A. przed byciem porzuconym,
pozbawionym wsparcia, był szczególnie natężony. Pragnął, bym była potężną,
pomocną postacią, która przeciwstawi się prześladowaniu ze strony złośliwego,
złego, opuszczającego wewnętrznego obiektu. Ponownie odwołałam się do jego
chęci znalezienia się w moich rękach i otrzymywania ode mnie troski, z czym
7
ponownie się zgodził. Powiedział, że ma nadzieję, że potrafię go pozbierać, po
czym osunął się w fotelu, spuścił oczy w dół i pasywnie czekał, aż „zrobię
cokolwiek, co będę chciała, by mu pomóc”. Przytakiwanie moim komentarzom
powtarzało się na wszystkich czterech spotkaniach diagnostycznych, co było
kolejnym przykładem bierności pacjenta. Zdawałam sobie sprawę z tego, że pan
A. czasem mnie drażni, wówczas chciałam tchnąć w niego trochę życia. Pan A.
nie był w stanie podejmować samodzielnie żadnych działań (poza chowaniem
się w domu z zaciągniętymi zasłonami, ponieważ ulica była zbyt
niebezpiecznym miejscem); jego stan był ewidentny także na naszym
pierwszym spotkaniu, w trakcie którego był gotów wykonać wszystkie
zalecenia, moje i innych lekarzy.
W trakcie sesji pan A. milczał. Odniosłam się do tego, mówiąc, że wydaje
się, iż nie wie, co chciałby mi powiedzieć. Zgodził się, po czym dodał, że
chciałby opowiedzieć mi o pobiciu. Przez krótki moment był w stanie myśleć na
własną rękę, nie tylko wierzyć, że ktoś będzie myślał za niego. Przez
dwadzieścia następnych minut mówił bez przerwy – powoli, żmudnie, cichym,
zrezygnowanym głosem opowiedział mi o szczegółach oraz konsekwencjach
tego wydarzenia.
Powiedział, że napaść powraca w jego umyśle w formie niezwykle
wyrazistych przebłysków. Powiedział: „To tak, jakby wszystko zdarzyło się
wczoraj. Widzę mężczyznę, który mnie zaatakował, mogę go opisać. Widzę, ile
ma sygnetów na palcach, słyszę, co mówi. Widzę, co robi. To jest właśnie
najgorsze. Nie mogę się tego pozbyć”. Pana A. ogarniało oraz większe
przygnębienie i niepokój. Miał ogromne trudności z zasypianiem, a w nocy
budził się zlany potem – koszmary senne odtwarzały wspomnienie o napaści.
Przez kilka miesięcy usiłował jeszcze pracować, ale gdy tylko pojawiało się
jakieś zagrożenie przemocą ze strony podopiecznych, ogarniało go paniczne
8
przerażenie. Niedługo przed zgłoszeniem się do mnie, uznał, że lęki są zbyt
silne i zrezygnował z pracy.
Małżeństwo pana A. również przechodziło trudny okres. Powiedział: „Od
czasu pobicia nie utrzymuję seksualnych kontaktów z żoną. Na razie nie ma
mowy o rozwodzie, ale zaczęliśmy sypiać w osobnych pokojach – a to może być
początek drogi do rozstania”. Pomyślałam, że w relacji z żoną pan A. także nie
może sobie pozwolić na aktywne, sprawcze zachowanie; spali osobno, a pacjent
unikał seksu. Powiedziałam, że moim zdaniem chce mi powiedzieć, jak trudno
podjąć mu jakiekolwiek działanie, być potentnym, zatem oczekuje, że to ja
podejmę ten trud w jego imieniu. Pan A. odparł, że czuje się bardzo bezradny,
ale nie wie, jak mógłby to zmienić. W trakcie pobicia także był bezradny, i teraz
nie wie, jak odzyskać zdolność do skutecznego działania. Dodał, że szczególnie
trudnym momentem była chwila, gdy leżał na podłodze, przekonany, że umrze,
ale nie mógł nic zrobić. Powiedział także, że gdy tak leżał cały we krwi, przed
oczami stanął mu obraz syna, mówiącego, by wstał i uciekał – ale nie był w
stanie. Wydaje się, że w tamtej chwili wyprojektował w syna wszelkie życie.
Opowiedział także o innej strasznej chwili, gdy współpracownicy w jego
własnym domu grozili mu przy obecności żony i dziecka. Pomyślałam, że były
to dwa momenty szczególnie upokarzające dla pana A. –czuł się pozbawiony
męskości i okryty hańbą. Miał wówczas poczucie, że zawiódł swoją rodzinę.
„Byłem mężem, ojcem rodziny, a jednak nie mogłem nic zrobić. Pozwoliłem, by
ci ludzie zastraszyli moją żonę i syna – i nie zareagowałem. Płakałem przy
rodzinie, co nie zdarzyło mi się nigdy wcześniej. Płacz jest dla mnie oznaką
słabości”.
Wówczas powiedziałam, że pan A. mówi mi o tym, dlaczego stał się
taki, jak teraz: bardzo wysoko cenił swoją siłę, aktywność, umiejętność
radzenia sobie. Na tej podstawie zbudował znaczną część obrazu własnej osoby,
i był z tego dumny. Pan A. przyznał mi rację, po czym dodał, że w czasie, gdy
9
przeniesiony na niższe stanowisko oczekiwał na wynik postępowania
dyscyplinarnego, miewał myśli samobójcze. Czuł, że utracił wszystko:
„Straciłem żonę, dzieci, wszystko, co miałem – i nie potrafiłem dać sobie rady”.
W rzeczywistości żona została przy nim i dawała mu wiele wsparcia, ale sądzę,
że pan A. utracił obraz siebie jako kogoś, kto może opiekować się żoną.
Pierwszy raz w życiu nie poradził sobie. Czuł się zdradzony, ale miał także
wrażenie, że zdradza swoją żonę i własny wizerunek silnego obrońcy.
Skomentowałam, mówiąc, że wydaje mi się, że do momentu pobicia myśl o
tym, że kiedyś mógłby sobie z czymś nie poradzić, nigdy nie przyszła mu do
głowy. Tak, jakby czuł się w jakimś sensie niezniszczalny. Pan A. przytaknął.
Miałam wrażenie, że nieomylność, którą pragnął widzieć we mnie (i zdolność
do przywrócenia mu zdrowia) była porównywalna do jego obrazu samego siebie
sprzed napaści, i że wpłynęło to na późniejsze skutki traumatycznych wydarzeń
na jego psychikę. Po tym, jak pan A. „zawiódł”, poczuł, że cały stał się porażką,
kimś kompletnie bezradnym i słabym. Zastanawiałam się nad tym, czy fakt, że
nie jestem w stanie wszystkiego naprawić, zostanie potraktowany przez pana A.
jako moja porażka, czy też może pacjent będzie w stanie skorzystać z mojej
pomocy – mimo, iż niedoskonałej. To drugie rozwiązanie stanowiłoby
alternatywę dla skrajnych identyfikacji pana A.: z jednej strony z doskonałym,
wszechmocnym obiektem, z drugiej – z obiektem kompletnie bezradnym.
Druga sesja
Na drugie spotkanie pan A. przyszedł równie przygnębiony, co na pierwszą
sesję. W pierwszych słowach powiedział, że nic się nie zmieniło, a wręcz jest
jeszcze gorzej. Skomentowałam, że czuje się tym rozczarowany. Pan A.
przyznał mi rację, po czym dodał, że zawsze pokładał wielkie nadzieje w terapii,
ale ma wątpliwości, czy ktokolwiek może mu w ten sposób pomóc.
10
Bezpośrednio po urazowym wydarzeniu pan A. z całą pewnością nie miał
wrażenia, by osoby, do których zwracał się po pomoc, rzeczywiście mu
pomogły. Było to szczególnie przytłaczające doświadczenie, bowiem ci, których
miał za godnych zaufania i dobrych, zdradzili go dwukrotnie – pierwszy raz
uciekając w trakcie pobicia, i drugi raz, kiedy obarczyli go winą za całą
sytuację. W świecie wewnętrznym pana A. dobre obiekty rozpadły się na
kawałki, a kontrolę przejęły złe obiekty – poprzez projekcję te drugie zaczęły
zaludniać także świat zewnętrzny. Z tego powodu dominującymi uczuciami były
złość i nieufność, szczególnie wobec tych osób, które proponowały pomoc:
profesjonalną, przyjacielską, czy rodzinną. Takie uczucia narastały, kiedy
okazywało się, że osoba mająca pomóc – tak jak ja – nie jest w stanie
wszystkiego naprawić.
W trakcie konsultacji miałam ochotę wspierać pana A. – zapewne dlatego,
że jego okropne przeżycia nastąpiły bezpośrednio ze strony innych osób.
Konsultując pacjenta po takich przeżyciach, można doświadczać własnego
pragnienia, by wyraźnie odciąć się od prześladowcy, przekazać pacjentowi
komunikat: „Ja taka nie jestem, jestem tutaj by ci pomóc, nie zdradzę cię ani nie
zawiodę”. Jednak jedną z konsekwencji przyjęcia takiej postawy jest
umieszczenie złości pacjenta poza gabinetem. Zatem, mimo, że pragnęłam
wesprzeć pana A. – stwierdziłam, że gdybym to zrobiła, poczułby, iż nie jestem
w stanie wytrzymać naporu jego złości i nieufności. Nie byłoby to pomocne,
tym bardziej, że pan A., jak większość ofiar traumatycznych zdarzeń, przejawiał
bardzo silny i uporczywy brak zaufania. Poza tym, każdy terapeuta jest
nieuchronnie skazany na sytuacje, w których w jakiś sposób zawiedzie pacjenta;
nikt nie jest w stanie wszystkiego naprawić, ani zagwarantować, że w
przyszłości nie przydarzy się coś podobnie okropnego.
Powiedziałam panu A., że pomyślałam, iż jest mną rozczarowany, i że
sam już nie wie, czy może mi ufać, i czy mu pomogę. W odpowiedzi
11
usłyszałam, że jest mu przykro, iż sprawia wrażenie kogoś podejrzliwego; być
może dzieje się tak dlatego, iż obawia się, że skontaktuję się z jego lekarzem
zakładowym, co utrudni mu w przyszłości zdobycie pracy. Odparłam, że kiedy
pomyślał o mnie jako o kimś potężnym – pojawiła się także myśl, że
wykorzystam siłę przeciwko niemu, zachowam się jak jego niegodni zaufania
współpracownicy. Pan A. przytaknął, ale zrobił to w niepewny, jakby
przepraszający sposób. Odniosłam wrażenie, że jeśli jestem dla niego kimś
złowrogo potężnym, to musi mnie obłaskawiać; nie czuł do mnie złości, nie był
także w stanie przeciwstawić się mi, tak samo, jak nie potrafił stawić czoła
współpracownikom przed trzema laty. Podzieliłam się z nim tym
spostrzeżeniem, na co odpowiedział, że w jego rodzinie złość nie była powodem
do dumy. W tym momencie pierwszy raz wspomniał o rodzinie, z której
pochodzi. Skomentowałam, że on sam nadal tak myśli o złości, a pan A.
przytaknął. Powiedział, że jego ojciec był stanowczym człowiekiem, silnym, ale
i sprawiedliwym, a przy tym nigdy się nie okazywał gniewu. Wychował go w
przekonaniu, że mężczyźni nie okazują uczuć, pod żadnym pozorem nie płaczą,
a także nie pozwalają sobie na niekontrolowaną agresję. Pan A. zastanowił się,
czy może dlatego tak trudno jest mu teraz przyjąć w sobie takie uczucia.
Ponownie wrócił do opisu pobicia i przesłuchań w toku postępowania
dyscyplinarnego. Tym razem jego uwagę zwrócił uderzający fakt, że nie czuł
wówczas żadnej złości – po prostu się bał.
Trzecia sesja
Spotkaliśmy się ponownie po trzech tygodniach. Pan A. był tym razem
lepiej ubrany, w marynarce i krawacie. Dzięki temu wydawał się bardziej pewny
siebie, bardziej opanowany. Na wstępie powiedział jednak – nadal cichym, ale
lekko zniecierpliwionym głosem – że nie rozumie, w jaki sposób dwie pozostałe
12
sesje mogą mu pomóc. Popatrzył wprost na mnie, oczekując odpowiedzi, i
dopiero potem wbił wzrok w podłogę. Poczułam się nieco zbita z tropu, choć nie
tak rozdrażniona, jak to bywało w trakcie poprzednich sesji; jedyne, co przyszło
mi do głowy, to komentarz, że pan A. czuje się rozczarowany i być może zły.
Spojrzał na mnie i potwierdził – czuł się rozczarowany.
Ponownie spuścił wzrok, przyjmując pozycję, w jakiej zazwyczaj go
widziałam. Skarżył się, że nie może się na niczym skupić, więc nie prowadzi
samochodu. W sklepie ekspedientka pomyliła się na jego niekorzyść, a on po
prostu dał jej pieniądze. Boi się ludzi, unika kontaktu z nimi. Odparłam, że być
może podkreśla swój lęk i bezradność, by uciec od chwilowego rozczarowania i
rozdrażnienia moją osobą. Pomyślałam też, choć tego nie powiedziałam, że
przez chwilę pan A. poczuł złość, a nie tylko projektował ją na świat zewnętrzny
i innych ludzi. Sądzę, że moje rozdrażnienie w kontakcie z panem A.
przynajmniej w jakiejś części było wynikiem jego niechcianej, wyprojektowanej
agresji.
Pan A. stwierdził, że boi się swojej złości. Odparłam, że może dzieje się
tak dlatego, iż przeżywa własną złość jak szaloną przemoc napastnika, który go
pobił. Pacjent odpowiedział, że często myśli o tamtym człowieku. Pomyślałam,
że jest to dla niego ważny wątek; po traumatycznym przeżyciu związanym z
przemocą często zdarza się, że w obliczu rzeczywistej przemocy i destrukcji
ofiara boi się własnych agresywnych uczuć. Silne przeżycia wewnętrzne w
takim wypadku trudno odróżnić od rzeczywistego brutalnego zachowania.
Niektórzy radzą sobie z przeżytym atakiem, identyfikując się z agresorem,
jednak pan A. – ze względu na historię życia i osobowość – nie był do tego
zdolny. Gdyby pan A. miał zacząć funkcjonować skutecznie i odbudowywać
pewność siebie, narażałby się na kolejne ataki i zdrady. Pozostawanie w
pasywnej, upokarzającej pozycji było więc dlań bezpieczniejsze, niż narażanie
się na kolejną brutalną napaść.
13
Pacjent oznajmił, że sporo myślał o ojcu; o tym, że nie pochwalał on
wyrażania złości, i że pacjent nigdy nie widział go . Uznał, że być może wpływa
to na jego obecny stosunek do złości. Pomyślałam, że mówi mi także o obawach
przed gniewem wewnętrznej postaci ojca, który mógłby go dosięgnąć, gdyby
sam poczuł złość. Pan A. dodał także, że w jego pracy trzeba było umieć sobie
radzić ze złością – miało to szczególną wagę w wypadku potencjalnie
agresywnych podopiecznych; w kontakcie z nimi należało zachowywać się
spokojnie i nieprowokacyjnie. Teraz trudno mu zareagować inaczej. Ja jednak
odniosłam wrażenie, że w reakcjach pana A. zaszła pewna zmiana. Przede
wszystkim uderzyło mnie to, że tym razem sam szukał odpowiedzi na pytanie,
które na początku bezradnie mi postawił: dlaczego stał się taki, jaki jest teraz?
Za pomocą własnych myśli zaczynał w pewien sposób porządkować
doświadczenia, które do tej pory go przytłaczały. Powiedziałam, że moim
zdaniem mówi o wpływie wcześniejszych przeżyć na to, jak sprawy mają się
obecnie. Stwierdził, że sam tak o tym nie myślał – ale może to prawda.
Poprosiłam, by powiedział coś więcej o swojej przeszłości i dzieciństwie.
Nie jest to konieczny wymóg techniczny, ale uznałam, że w tym momencie
warto bliżej przyjrzeć się tym informacjom. W każdej prowadzonej serii spotkań
mam w istocie nadzieję na uzyskanie tego rodzaju danych o pacjencie. Pan A.
opowiedział, że był najmłodszym spośród ośmiorga dzieci w biednej, irlandzkiej
rodzinie. Ojciec zmarł osiemnaście lat temu, matka – piętnaście. Ojciec był
celnikiem, ciężko pracował, by utrzymać liczną rodzinę. Pacjent wspominał, że
matka przed śmiercią bardzo ciężko chorowała; mówiąc o jej słabości i
kruchości w ostatnich miesiącach życia, miał łzy w oczach. Wydawało się, że
matka nadal jest dla niego bardzo żywą osobą. Opisywał jej wielkie poświęcenie
dla rodziny, a kiedy zapytałam o pierwsze wspomnienie, opowiedział o swojej
zabawie na podwórku, nieopodal domu, w którym mieszkali, ale w dość
odosobnionym miejscu. Był wówczas boso, i w trakcie zabawy głęboko rozciął
14
stopę o potłuczone szkło. Rana bolała, ale przede wszystkim bał się, że nikt nie
przyjdzie, by mu pomóc. Kulejąc, zaczął iść w stronę domu, kiedy nagle
pojawiła się jego matka. Wzięła go na ręce, zaniosła do domu, i wezwała
pogotowie. Był to zatem obraz troskliwego rodzica (obiektu wewnętrznego w
świecie wewnętrznym), który nie rozczarowuje; przychodzi na pomoc i nie
pozwala wykrwawić się na śmierć. Pomyślałam, że taki obraz matki może
wiązać się ze wypowiedzianym na pierwszej sesji pragnieniem pana A., bym
„przejęła go w swoje ręce”, czyli była jak jego troskliwa matka.
Po ukończeniu szkoły pan A., śladami ojca, wstąpił do służb celnych.
Jednak po półtora roku odszedł z tej pracy, by rozpocząć karierę w zawodzie
kuratora. Odniosłam wrażenie, że wybór zawodu stanowił połączenie
identyfikacji z troskliwą, oddaną matką, i z silnym, czujnym ojcem; pan A. nie
zajmował się „łapaniem” złoczyńców – pracował, jak ojciec, z przestępcami, ale
w ramach „troskliwej” instytucji. Jego pewność siebie i poczucie własnej mocy
opierało się w dużej mierze na identyfikacji z rodzicami. Udało mu się osiągnąć
sukces w wybranym zawodzie, czasami potrafił skutecznie radzić sobie z
niebezpiecznymi przestępcami, był także bardzo oddanym mężem i ojcem.
Wierzył, że poradzi sobie w każdej sytuacji, zarówno w pracy zawodowej, jak i
w życiu rodzinnym – w podobny sposób postrzegał wcześniej swoich rodziców.
Wydawało się, że taki wizerunek własnej osoby towarzyszył mu od dziecka, i
pełnił szczególną rolę, gdyż był osobą najmłodszą w rodzinie, potencjalnie
najsłabszą i najbardziej wrażliwą. Kiedy pan A. po raz pierwszy zjawił się w
moim gabinecie, czuł, że utracił właśnie ów obraz siebie. Na trzeciej sesji
powiedział mi o czymś wyjątkowo zawstydzającym i upokarzającym – od czasu
pobicia zdarzało mu się raz na jakiś czas moczyć łóżko. „Dziwne, że wcześniej
o tym nie wspomniałem… Zdarzało mi się to przez pewien czas, kiedy byłem
mały, i wówczas czułem się taki żałosny, mały i bezradny”. Odparłam, że
pobicie miało dla niego tak szczególne znaczenie, ponieważ ograbiło go ze
15
wszystkich zdolności i umiejętności dorosłego mężczyzny, i doprowadziło do
identyfikacji z kruchą, wrażliwą na zranienie matką z ostatniego okresu jej
życia, oraz z bezradnym dzieckiem, które się moczy czy rani w stopę. Było to
strasznie upokarzające przeżycie. Poczuł, że utracił wszystko, co miał – w
świecie wewnętrznym stracił kontakt z wczesnymi dobrymi obiektami;
stabilnymi, odpornymi postaciami matki i ojca. Sądzę, że kruchość obiektów
wewnętrznych zawsze budziła w panu A. lęk, ale radził sobie z nim, mocno
wierząc w ich oraz swoją wszechmoc. Pobicie obaliło tę psychiczną obronę
przed rzeczywistą ludzką kruchością. Tymczasem pan A. odparł, że od czasu
napaści często śnił o matce i pragnął, by żyła. Czuł, że jej mógłby zaufać, zaś
zaufanie do innych, obcych osób (na przykład do mnie) przychodziło z trudem,
biorąc pod uwagę to, co go spotkało. Dodał, że nadal nie jest całkowicie pewny,
czy może mi ufać, ale czuje mniej lęku niż na początku, co być może znaczy, że
jest mu ze mną lepiej, niż mu się zdawało. Następnie stwierdził: „To, co pani
powiedziała o mnie, dorosłym mężczyźnie, który widzi siebie jako osobę zdolną
i silną – to jest bardzo trudne. Nie umiem już panować nad uczuciami, dużo
płaczę. Wydawało mi się, że nadal jestem silny i dam sobie radę, ale gdzieś w
środku wiedziałem, że jest źle. Próbowałem ukrywać to przed ludźmi i przed
samym sobą, oszukiwałem się, że to przejściowy okres. Teraz wiem, że to
nieprawda, i mam nadzieję, że będę mógł dalej korzystać z pomocy kliniki. Jeśli
nie będzie takiej możliwości, poszukam pomocy gdzieś indziej. Wiem
natomiast, że nie potrzebuję już leków. Potrzebuję po prostu rozmowy o tym, co
mi się przydarzyło”.
Czwarta sesja
Na wstępie pan A. oznajmił, że nie wie, co teraz byłoby dla niego
najlepsze; zapytał o moje zdanie w tej sprawie. Po krótkiej przerwie dodał, że w
16
ciągu kilku ostatnich dni nieustannie myślał o najgorszym i zapadał się w głąb
siebie. Skomentowałam, że być może oddalił się od swojej bardziej
samodzielnej, sprawniejszej części, która ujawniła się na poprzedniej sesji,
kiedy mógł mi powiedzieć więcej o sobie. Pomyślałam, że wycofywanie się
pacjenta może mieć coś wspólnego z faktem, że było to nasze ostatnie spotkanie
– z jednej strony wycofanie chroniło pana A. przed uczuciami związanymi z
zakończeniem kontraktu, zaś z drugiej mogło chronić mnie przed jego złością.
„Sam nie wiem, co czuję” – odpowiedział pan A. „Myślę, że to za mało. Nadal
nie wiem, jak sobie poradzić”. Odparłam, że być może w tym momencie czuje,
że może jedynie starać się przekonać mnie, jak beznadziejnie mają się sprawy,
żywiąc przy tym nadzieję, że ja w jakiś sposób zareaguję. Pan A stwierdził,
uśmiechając się: „Nie chcę kończyć naszych rozmów; pomagają mi myśleć i
rozumieć to wszystko”.
Następnie opowiedział mi o ostatnim śnie o matce. Nie pamiętał wielu
szczegółów snu, ale po przebudzeniu czuł smutek. Odpowiedziałam, że moim
zdaniem jest mu bardzo smutno, że matka nie żyje, i że nie może porozmawiać z
nią o ostatnich, trudnych latach; a teraz ja także go opuszczam, i nie będzie mógł
ze mną rozmawiać. Pan A. przyznał, że na samym początku był zadowolony z
propozycji aż czterech spotkań. Jednak później poczuł, że w cztery sesje
wszystkiego się nie naprawi – pomyślał, że być może to jego wina, i że w ten
sposób zawiódł mnie. W ostatnim czasie pojawiła się nowa myśl, że cztery sesje
to po prostu rzeczywiście niezbyt wiele. Powiedziałam, że moim zdaniem zaczął
badać obszar swoich potrzeb i pragnień – zamiast obwiniać się. Odparł, że „od
samego początku” zawsze obwiniał się za wszelkie niepowodzenia. Teraz uważa
to za błąd: w końcu to nie on jest winny wszystkiemu, a dochodzenie oczyściło
go z zarzutów; jednak nadal bardzo trudno jest utrzymać tę mniej obwiniającą
perspektywę. „Myślałem, że będę się cieszył, kiedy zostanę uniewinniony;
jednak było inaczej, żadnego świętowania. Pomyślałem raczej w ten sposób –
17
czemu w ogóle do tego dopuściłem? Uważam, że to wszystko było dla mnie
takie trudne, bo zarówno mój ojciec, jak i moja praca uczyła mnie tego, by nie
obwiniać innych i nie czuć złości. Biorąc pod uwagę moje wychowanie, utrata
pewności siebie i skuteczności była strasznym upokorzeniem. Wcześniej zawsze
sobie radziłem”.
Powiedziałam, że dzięki naszej wspólnej pracy udało mu się znaleźć
trochę sensu w obecnej sytuacji. Zgodził się: „Rzeczywiście, uważam, że to było
pomocne”. Zastanawiałam się, czy te słowa nie miały służyć obłaskawianiu
mnie. Pan A. zaprzeczył – nie do końca wiedziałam, jak to rozumieć. Na samym
początku spotkania byłam przekonana, że pan A. usiłuje mnie obronnie
idealizować. Nie potrafiłam określić, czy powyższa wypowiedź pana A. jest
oznaką, że ów mechanizm powraca, co mogłoby wiązać się z końcem naszego
kontraktu i potrzebą pozbycia się niewygodnych uczuć, dotyczących obszarów,
w których nie pomogłam bądź nie dość pomogłam pacjentowi. Był to jeden z
głównych tematów ostatniej sesji.
Pod koniec czwartego spotkania miałam wrażenie, że obraz pana A. uległ
zmianie, zarówno w jego, jak i w moich oczach. Pacjent już nie myślał o sobie
jak o człowieku, który po prostu doświadcza skutków brutalnego pobicia; teraz
był już osobą o określonej przeszłości, kształtującej jego osobowość; osobą
bardzo silnie zidentyfikowaną z silnymi, oddanymi postaciami rodziców,
zdeterminowaną, by osiągnąć sukces zawodowy i zbudować szczęście rodzinne.
Odkrycie wartości tych celów oraz zrozumienie konsekwencji utraty
wewnętrznych obiektów i identyfikacji pozwoliło zrozumieć wpływ, jaki
wywarło na panu A. pobicie i późniejsze wydarzenia. Uważam, że po
zakończeniu cyklu czterech konsultacji pan A. był w stanie nadać pewne
znaczenie skutkom traumatycznego wydarzenia. Zauważył także, jak trauma
wpasowała się w kontekst jego wewnętrznego świata i relacji z wewnętrznymi
obiektami.
18
Starałam się pokazać, w jaki sposób nadawanie znaczenia – w
przeciwieństwie do koszmarów sennych czy innych powtarzających się
zachowań – rozpoczyna proces asymilowania traumatycznych przeżyć. Jeśli
proces nadawania znaczenia jest realizowany wspólnie z drugą osobą,
równolegle zaczyna się odbudowa świata wewnętrznych obiektów, w którym
dobry obiekt nabiera stabilności i wiarygodności. To z kolei pozwala oceniać
świat zewnętrzny w bardziej realistyczny sposób, a także uruchamia proces
reintegracji wyprojektowanych na zewnątrz aspektów self – w przypadku pana
A. były to agresywność, aktywność i potencja.
Pod koniec ostatniej konsultacji rozmawiałam z panem A. o
możliwościach dalszej pomocy. Stwierdził, że widzi sens psychoterapii,
ponieważ czuje potrzebę lepszego zrozumienia wpływu traumatycznych
wydarzeń na niego. Wydaje się, że był to skutek przebytych konsultacji –
trauma została połączona z przeszłą i obecną sytuacją pacjenta, w ten sposób
stając się przedmiotem myślenia. Pacjent rozważał podjęcie długoterminowej
psychoterapii, w której mógłby zająć się nie tylko wątkami bezpośrednio
związanymi z pobiciem. Nie upierał się przy pomocy ze strony naszego
wyspecjalizowanego Oddziału, bowiem swą sytuację widział już nie tylko w
kontekście reakcji na zewnętrzną traumę.
Epilog
Pan A. skorzystał z otrzymanej propozycji udziału w długoterminowej grupie
psychoterapeutycznej. Przez cztery lata uczestniczył w spotkaniach grupy; po
kilku miesiącach terapii, pierwszy raz od momentu napaści udało mu się
skutecznie komuś przeciwstawić. Potrafił odmówić roszczeniowej krewnej,
która chciała, by zrzekł się praw do części spadku. Po jakimś czasie był
uczestnikiem wypadku samochodowego; zdołał zachować zimną krew i do
19
czasu przyjazdu pogotowia pomagał rannym. Mimo, że nadal doświadcza
poważnych trudności związanych z pasywnością i złością (własną i cudzą), co
negatywnie wpływa na zdolność do radzenia sobie z życiowymi wyzwaniami
(jeszcze nie wrócił do pełnoetatowej pracy), zaczyna odzyskiwać swoje
kompetencje. Sam opisuje siebie jako mniej przygnębionego, mówi też – z
wyraźną ulgą – że wbrew jego obawom małżeństwo przetrwało trudny okres.
Wnioski
Niektórzy pacjenci Oddziału po skorzystaniu z czterech sesji konsultacyjnych
decydują się, jak pan A., na długoterminową psychoterapię. Konsultacje mogą
być pomocne w podjęciu takiej decyzji. Inne osoby nie chcą dalszej pomocy;
jeszcze inne – nie potrzebują jej. Cztery sesje to oczywiście niezbyt wiele i
niektórzy pacjenci z całą pewnością potrzebują dłuższego kontaktu. Jednak ci,
którzy go podejmują, robią to dla siebie, a nie ze względu na traumatyczne
wydarzenia. Ważną funkcją cyklu konsultacji jest fakt, iż mogą służyć istotnemu
procesowi wycofywania zaangażowania z samej traumy oraz odzyskiwaniu
kontaktu z własną przeszłością, osobowością, a także z porzuconymi aspektami
self, szczególnie z destrukcyjnością. Rozwija się zdolność do opracowywania
przeszłych i obecnych przeżyć oraz do pomieszczania ich w umyśle.
Ograniczona ilość sesji od samego początku wprowadza wątek
nieuchronnego końca, a zatem konfrontuje z utratą. Zdolność do przeżycia
żałoby po stracie siebie, takiego jaki istniał przed traumatycznym zdarzeniem,
stanowi kluczowy czynnik zarówno dla procesu przepracowywania samej
traumy, jak i dla żałoby nad śmiertelnymi ofiarami (wewnętrznymi i
zewnętrznymi) i wszechmocą. Oczywiście sama liczba czterech sesji nie ma
żadnej magicznej mocy. Po prostu tyle właśnie możemy – w kontekście
ograniczeń Oddziału – zaproponować kierowanym do nas pacjentom. Cztery
20
spotkania pozwalają jednak na głębszą pracę niż jednorazowa konsultacja, a
także na odniesienie się do treści, które pojawiły się na początku kontaktu, zaś
pod jego koniec są przeżywane i odbierane w inny sposób. Cztery sesje
pozwalają na wyodrębnienie początku, środka i końca konsultacji, także w
kontekście relacji z terapeutą.
Mam nadzieję, że udało mi się przedstawić czytelny obraz procedury
krótkich, wstępnych interwencji. Jej celem jest badanie i rozumienie wpływu
traumy na pacjenta w terminach utraty zdolności do radzenia sobie z
przeżyciami za pomocą myśli oraz utraty wewnętrznych relacji z obiektem,
umożliwiających pomieszczanie doświadczeń. Próbowałam także nakreślić, w
jaki sposób nadawanie znaczeń przeżyciom i myślenie o nich może służyć
pomocą w odnajdywaniu się na powrót w życiu po traumatycznym wydarzeniu.
