Robert D. Hinshelwood
Czytelnicy sięgną po niniejszą książkę głównie po to, by uchwycić różnicę pomiędzy psychoanalizą a psychoterapią psychoanalityczną – właśnie ta kwestia zainteresowała mnie gdy zostałem zaproszony do udziału w tym projekcie. Ją także autorzy opracowują najlepiej, pokazując jednocześnie zróżnicowanie myśli psychoanalitycznej w różnych kulturach europejskich.
Szczególne wrażenie wywiera na mnie nasze silne pragnienie znalezienia pojedynczego wskaźnika tego, czym jest psychoanaliza i co ją różni od terapii psychoanalitycznej. Nasze poszukiwania okazały się być niezwykle złożone i nie zostały jak dotąd zwieńczone całkowitym sukcesem. Chciałbym w tym miejscu zbadać labirynt idei i praktyk, jeśli nie po to by znaleźć z niego wyjście, to przynajmniej by spróbować nakreślić mapę jego obszaru.
Istnieją dwa powiązane ze sobą elementy. Pierwszy z nich to niepokój Freuda o wyróżnienie psychoanalizy z terapii sugestywnych. Tę bitwę przeprowadził i w dużej części wygrał do 1919 roku. Była to walka „polityczna” wewnątrz psychiatrii, a nie pojęciowa klaryfikacja, mimo że różnica pojęciowa istnieje. Drugi problem to rozważany obecnie – jak odróżnić psychoanalizę od psychoterapii psychoanalitycznej. Nie jest on związany z takim samym zagrożeniem jak pierwszy z elementów, ponieważ problematyczne nie jest to, że psychoterapia psychoanalityczna jest przeciwstawna do psychoanalizy, ale to, że jest do niej tak bardzo podobna.
Rozwiązywanie kwestii różnicy
Psychoanaliza i sugestia
Przed I Wojną Światową Freud był w opozycji, szczególnie wobec Pierre’a Janeta. Rozpoczynał karierę psychoterapeutyczną od studiowania francuskich terapii sugestywnych i to stanowiło jego trudność. Brak własnego sukcesu skłonił go do poznawania metody Breuera. Sugestia polega na użyciu autorytetu lekarza do wywarcia korzystnego wpływu na pacjenta i wprowadzenia do jego umysłu właściwych myśli. Jednak Breuer uważał, że problem jest już pacjentowi znany i musi zostać z jego umysłu usunięty. Dlatego, wówczas już razem z Freudem, zaczął teoretyzować na temat psychicznego catharsis. Innymi słowy, sugestia jest terapią intruzywną, podczas gdy psychoanaliza jest terapią „wydobywającą” czy też ekspresywną. Różnica jest tu zrozumiała.
Po I Wojnie Światowej zwycięstwo Freuda w jego bitwie o wyższość nad innymi pozwoliło mu zaprzestać prób łączenia czystego złota psychoanalizy z ołowianą materią sugestii (Freud, 1919a (1918)). Ta analogia zachowała jednakże relatywne wartości przypisywane przez Freuda psychoanalizie i sugestii. Dopiero gdy Freud sformułował teorię ideału ego i superego, stało się możliwe stworzenie jaśniejszej koncepcji rozróżnienia. Wtedy jednak Freud był już mniej zainteresowany tą kwestią. Jego osobista sytuacja zmieniła się i ustabilizowała, podobnie jak pozycja psychoanalizy. Dla innych, szczególnie dla Jonesa (1923) i Abrahama (1926), pozostało zadanie ujęcia różnicy między psychoanalizą a sugestią w kategoriach teoretycznych. Opisali oni sugestię jako proces, w którym terapeuta zapożycza autorytet ideału ego pacjenta i zajmuje jego miejsce. W psychoanalizie analityk także może być w ten sposób użyty, stanowi to jednak część problemu, tj. przeniesienia. Analityk jest uwikłany w kompleks Edypa przejawiany przez pacjenta i dokładnie to zjawisko staje się centrum pracy interpretacyjnej. Terapeuta jako ideał ego pacjenta może korzystać z tego zjawiska w celu wywierania wpływu na pacjenta (sugestia) lub może ono być analizowane jako część kompleksu Edypa.
Rozwiązanie pragmatyczne
Dążąc do rozwiązania kwestii sprowokowanej przez dwie podstawowe formy terapii, psychoanalizę i sugestię, amerykańska psychoanaliza posłuchała zalecenia Freuda z 1919 roku by łączyć psychoanalizę z innymi elementami dla określonych celów (1919a (1918)). Wczesne francuskie terapie sugestywne zachowały swą siłę w Ameryce, co niesłychanie irytowało Freuda. Jednak łączenie trwało nadal po przybyciu do Ameryki wiedeńskich analityków w latach trzydziestych.
W Ameryce rozwój psychoanalizy był napędzany w szczególności potrzebami psychiatrii i pacjentów psychiatrycznych. Bardzo różnorodni pacjenci, zarówno psychotyczni, jak i neurotyczni, wywierali presję by eksperymentowano z wieloma pomysłami i odmianami techniki. A zatem w amerykańskiej psychiatrii zawsze istniała silna tendencja do łączenia z powodów praktycznych sugestywnych, dydaktycznych i wspierających metod z psychoanalizą, bez uwzględniania czystości metody.
Różni pacjenci tworzący psychiatryczne spektrum wymagają różnych terapii, co oznacza, że akcentowane są różne aspekty praktyki i teorii. Rozwinął się zatem pewien rodzaj podejścia „składnikowego”, próbującego skroić na miarę wzór terapii dla poszczególnych zaburzeń. To pragmatyczne rozwiązanie problemów wynikających z wymagań terapeutycznych spowodowało, że badając obszar terapii odnajdujemy psychoanalizę zmieszaną w różnych proporcjach z sugestią i wsparciem. Szczególnie w Ameryce dziedzina ta była podatna na stawanie się tyglem, w którym mieszają się różne elementy, co zrodziło tak wiele wariantów terapii, że wymaganie czystości jest niemożliwe do zrealizowania. Jako że wymaganie to już upadło, zdeterminowanie potrzebne do uchwycenia istoty owej czystości stało się intensywniejsze i zrodziło ożywczą pomysłowość w poszukiwaniu wskaźników różnicujących.
Rozwiązanie wielo–zmienne
Skoro istnieje tak wiele zmiennych, w tak wielu różnych relacjach, można zastanowić się, po co zadawać sobie tyle trudu by rozróżnić między psychoanalizą i psychoterapią psychoanalityczną. Ale problem istnieje i stąd niniejsza książka.
Jedną z odpowiedzi może być korzystanie z tej różnorodności. W rzeczywistości każda terapia, czy to psychoanaliza czy psychoterapia psychoanalityczna, jest prawdopodobnie mieszaniną analizy, sugestii i wsparcia. Istnieje wiele opublikowanych w literaturze psychoanalitycznej doniesień dotyczących nie – analitycznych interwencji, które miały doniosły wpływ na przebieg leczenia, ale także i takich, które spowodowały nieprzekraczalny zastój. Oczywiście każdy psychoanalityk uzupełnia czyste złoto interpretacji ukrytych znaczeń innymi, poza – interpretacyjnymi interwencjami. Żadna terapia nie jest czysta. Każda posiada profil zawartości poszczególnych składników – podobnie jak barwniki na palecie malarskiej poszczególnych artystów.
Daje to korzyść w postaci realizmu, ale frustruje potrzebę zaznaczania wyraźnych granic, a także wymogi losowych, podwójnie ślepych prób badawczych, które wymagają dużych zasobów czystych elementów, podobnie jak w przypadku leków dostarczanych przez firmy farmaceutyczne. W wyniku działania emocjonalnych mechanizmów grupowych, z powodu analizy akademickiej i chłodnych, opartych na dowodach badań, mamy tendencję do oddalania się od tego rozwiązania – ale jednocześnie oddalamy się także od realizmu.
Postmodernistyczny punkt widzenia
Czy ma to jakiekolwiek znaczenie, że oddalamy się od realizmu? Rozdział autorstwa Suman i Brignone (rozdział 7) dowodzi, że nie ma. W końcu w erze postmodernizmu wszyscy i tak zmierzamy w tym kierunku. Idiosynkratyczna opowieść jest obecnie bazą dla rozumienia naszego życia. Postmodernizm pojawił się wraz z uznaniem znaczeniowej relatywności języków, które jednocześnie oferują i ukrywają założenia i przekazy kultury. Taki punkt widzenia znalazł silnego sojusznika w amerykańskiej idei „tygla”. W rezultacie nie da się żadnej rzeczy zmusić do bycia tym, czym wydaje się być. (? – When anything is „unpacked”, it will produce all sorts of cultural assumptions that are unacknowledged influences that implicitly define what’s what.) Pozytywistyczna nauka, oparta na ustalonym poczuciu rzeczywistości, jest sama w sobie tylko jedną z wielu możliwych opowieści o życiu.
Jeśli zaakceptuje się postmodernistyczny sposób myślenia (choć można go nie akceptować, bo czyż nie jest on, posługując się jego własnymi terminami, po prostu kolejną opowieścią jak każda inna?), będzie to miało ogromny wpływ na kulturę zachodnią, a szczególnie na obszar terapii. Pacjenci obecnie prezentują nam się inaczej, nie tyle poprzez objawy, ale poprzez zaburzone dzieje swojego życia. Co ważniejsze, nie może istnieć jedna kompletna i wyczerpująca wszystkie aspekty opowieść, choćby psychoanaliza, która ma prymat nad wszystkimi innymi terapiami. Psychoanaliza jest tylko jedną metodą ze stale rozszerzającego się obszaru terapii. Z tego punktu widzenia potrzeba rozróżnienia psychoanalizy od psychoterapii analitycznej jest bezproduktywna. Wszystko musi być zdegradowane do ulotnego i nie wprost wyrażonego przekazu ukrytych założeń kulturowych.
Różnica nie istnieje
Taki sposób rozumienia zbliża nas do poglądu, że różnica nie istnieje. Rzeczywiście, można twierdzić, że psychoanaliza i psychoterapia analityczna nie różnią się znacząco i mogą łącznie być traktowane jako psychoanaliza. Obie używają myśli psychoanalitycznej, chociaż mogą się różnić w pewien sposób w stosowaniu jej w praktyce. Skoro mają wspólną teorię, powinny nazywać się tak samo. Takie podejście dominuje we Francji.
Można w takim razie stwierdzić, że nie istnieje coś takiego jak psychoterapia psychoanalityczna. Istnieją pewne techniczne różnice w praktyce, wywodzące się z konieczności leczenia różnych pacjentów lub z różnych settingów, takich jak stwarzająca szczególną presję praca raz na tydzień, ale jeśli takie praktyki wykorzystują teorię psychoanalityczną, to stanowią one psychoanalizę. Ten argument jest przekonujący, ale w wielu krajach napotyka opór, którego produktem jest owa książka.
Problematyczne jest to (w formie, w jakiej to jest dyskutowane w tej książce w rozdziale napisanym przez Aisensteina), że takie podejście opiera się na wspólnej metapsychologicznej bazie psychoanalizy, tj. wspólna teoria daje wspólną tożsamość wszystkim psychoanalitycznie zorientowanym praktykom. Ale przecież obecnie nie dysponujemy powszechnie akceptowaną wspólną metapsychologią. Analitycy nieustannie spierają się w kwestii swoich podstawowych stanowisk. Na poziomie teoretycznym niektórzy analitycy mogą mieć ze sobą mniej wspólnego niż niektórzy analitycy z ich psychoterapeutycznymi kolegami spoza psychoanalizy. Nasz problem jest po prostu przekształcony na inny: co jest wspólnego dla psychoanalitycznej teorii?
Jeśli nie ma jasnej struktury idei stanowiącej psychoanalizę, nie można także ustalić, jaka psychoterapia może być włączona w zakres znaczeniowy terminu „psychoanaliza”. Mimo tego, można stwierdzić, że jest to mniejszy problem niż znalezienie pojedynczego kluczowego wyznacznika, który określałby psychoanalizę jako odrębną.
Pojedynczy wskaźnik
Mimo wszystko powinniśmy przynajmniej krótko zrelacjonować niektóre z prób znalezienia takiego wskaźnika. Najbardziej widoczną różnicą jest częstotliwość sesji: cztery lub więcej (więcej niż połowa tygodnia) w psychoanalizie, i trzy lub mniej w psychoterapii psychoanalitycznej. Większość z nas zgodzi się, że jest to różnica arbitralna, ale jednak ma się poczucie, że coś jednak znaczy. Można wyczuć różnicę miedzy czterema i trzema sesjami, szczególnie kiedy porównujemy te dwie częstotliwości, kiedy są one właśnie realizowane.
Inna koncepcja głosi, że psychoanaliza jest formą leczenia opartą o przeniesienie, a psychoterapia psychoanalityczna jest na nim oparta w mniejszym stopniu lub wcale, albo też wykorzystuje interpretacje przeniesieniowe razem z innymi interwencjami. Te dwa wskaźniki są często łączone w stwierdzeniu, że najpełniejsze wykorzystanie przeniesienia może mieć miejsce tylko albo przy maksymalnej częstotliwości sesji, albo gdy relacja przeniesieniowa jest zbudowana w maksymalnym stopniu, co umożliwia tylko maksymalna częstotliwość sesji.
Czasami ujmuje się tę kwestię w terminach poziomów oporu. Wywodzący się zwłaszcza od Klein, która odróżniała obrony neurotyczne od prymitywnych, „psychotycznych”, punkt widzenia stwierdza, że częstsze sesje i bardziej intensywne przeniesienie umożliwiają rozumienie bardziej prymitywnych, funkcjonujących na głębszym poziomie mechanizmów obronnych. Ten argument dotyczy głębi. Niektóre terapie sięgają głębszych poziomów osobowości, czy też nieświadomości, i idzie to w parze z bardziej intensywnym przeniesieniem i większą częstotliwością. Jest w tym sporo prawdy, ale oczywiście jest także sporo wyjątków. Po pierwsze, wielu psychoanalityków aspiruje do pracy z obronami na prymitywnym poziomie i odnosi w niej sukcesy. Po drugie, nawet w psychoanalizie, przy większej częstotliwości interpretacje są formułowane na bardzo różnej głębokości, zależnie od pacjenta, od analityka, od tego czy są oni danego dnia „w dobrej formie”. Będziemy musieli zatem rozpoznać między psychoanalizą i psychoterapią analityczną raczej różnicę stopnia niż rodzaju. Wracamy do stopniowanego wymiaru bardziej niż do jasno wyróżnionego wyznacznika granic.
Głębia wskazuje na pewne kwestie, ale mnie zastanawia także rytm. Przy częstotliwości sesji częstszych niż przez pół tygodnia, pojawia się widoczna przerwa na weekend. Stwarza to podwójny rytm, tygodniowy i oparty na sesji, jak wskazówka godzinowa i minutowa w zegarku. Rzadsze sesje rozrzucone w tygodniu oznaczają przerwę większą niż jeden dzień, później następuje sesja, później znów przerwa, co zaburza rytm tygodniowy. To jest jak zegarek z jedną wskazówką. Czy ma to jakiś skutek? Terapia z sesjami trzy razy w tygodniu jest tu znacząca, bo sesje mogą być różnie zorganizowane, z jednej strony mogą być rozrzucone w ciągu tygodnia, np. w poniedziałek, środę i piątek, lub mogą być skupione w trzech kolejnych dniach: poniedziałek, wtorek, środa, co zachowuje rytm przerw. Podwójny rytm, dzienny i tygodniowy, jest zachowany nawet w terapii „trzy razy w tygodniu”. Ale czy ma to jakieś znaczenie?
Praktykowałem obie formy takiej terapii i zauważyłem różnicę w atmosferze pracy. Atmosfera jest jednak słabo uchwytną jakością. Pamiętanie i świeżość pamięci przychodzi łatwiej gdy sesje są skoncentrowane. Mam wrażenie, że w tej formie do terapii wprowadzanych jest więcej snów, a więc łatwiej jest je powiązać z pracą z poprzedniego dnia. Być może istnieje coś specyficznego w związku z następstwem sesji poprzedzonej przerwą na sen i poprzednią sesją.
Jakikolwiek wymiar wybierzemy, głębokość czy rytm, nie może on spełniać funkcji papierka lakmusowego. Oba mogą być właściwościami zarówno psychoanalizy, jak i psychoterapii analitycznej. Może psychoanaliza posiada te właściwości w większym stopniu, albo stopień ich prawdopodobieństwa wyższy niż gdzie indziej, ale problem rozróżnienia pozostaje.
Drzewo ewolucyjne psychoterapii
Jednym ze sposobów patrzenia na relacje między psychoanalizą i psychoterapią analityczną jest analogia ewolucyjna. Jest ona zbliżona do pytania: co dokładnie było punktem oderwania się gatunku ludzkiego od naszych małpich przodków? Kiedy ludzie i szympansy rozdzielili się i stali osobnymi istotami? Wydaje się, że nie może być jednej konkretnej daty, ponieważ istnieje continuum zróżnicowania pomiędzy dwoma gatunkami. Każdy z nich stopniowo oddalił się w swoim własnym kierunku, bez żadnej wyraźnie odgraniczonej przerwy. Tak czy inaczej, ciągłe zmiany doprowadziły do zdecydowanych różnic jakościowych. Pytanie brzmi więc: kiedy ta jakościowa zmiana – w rozmiarze mózgu, wyprostowanej postawie ciała czy wykorzystaniu narzędzi – stała się wystarczająco dostrzegalna jako różnica jakościowa?
Podobnie jest z psychoanalizą i psychoterapią analityczną, mamy tu ciągłą zmianę, na wielu wymiarach – takich jak liczba sesji, użycie przeniesienia, interpretacja prymitywnych obron itp. Jak duże przesunięcia zaistniały na każdym z tych wymiarów?
Pomiędzy dwoma gatunkami istnieje coś więcej niż stopniowane zróżnicowanie. W analogii ewolucyjnej nie chodzi o prostą zmianę formy: ewolucja oddziałuje na całe populacje, ze zmiennością pomiędzy osobnikami w ramach każdej z nich. Zatem, mimo, że średnie charakterystyki dwóch linii ewolucyjnych różnią się, zakres zmienności wewnątrz jednej linii pokrywa się ze zmiennością w populacji drugiej z tych linii, a więc the bell – shaped curves of the brain size only slowly moved apart. Mimo że średni rozmiar mózgu w każdej populacji stawał się różny, na początku wiele osobników jednej linii ewolucyjnej, prymitywnych szympansów pozostawało w obszarze drugiej linii – prymitywnych Homo. Powoli i w trudny do zrozumienia sposób populacje stawały się różne. Paleontolodzy muszą tolerować pewien stopień niepewności, gdy klasyfikują gatunki.
Brak lakmusowego papierka
Wzorzec zmian ujawniany w procesie ewoluowania psychoterapii analitycznej z psychoanalizy pokazuje podobny zasięg zróżnicowania np. w zakresie wykorzystywania przeniesienia. Średnia częstotliwość występowania interpretacji przeniesieniowych w psychoanalizie i psychoterapii analitycznej może się różnić, ale zakresy częstotliwości interpretowania w pracy poszczególnych praktyków mogą się nakładać. Zatem żaden pojedynczy terapeuta nie może zostać definitywnie sklasyfikowany do jakiejś kategorii. Co więcej, istnieje też zmienność w ramach praktyki terapeutycznej danej osoby – różne ilościowo korzystanie z przeniesienia w zależności od pacjenta.
Uważam analogię ewolucyjną za ważną, ponieważ rozróżnienie, którego szukamy jest dopiero w powijakach. Nie może być jeszcze określone. Musimy stawić czoła niepewności związanej z klasyfikowaniem naszych terapii. Wydaje się, że musimy stawić czoła faktowi, że nie ma jasnych wyróżniających właściwości czy też kombinacji właściwości.
Często myślimy, że nasza terapia pomaga pacjentom lepiej radzić sobie z różnicą, ale także i my musimy być zdolni do tego, by lepiej radzić sobie z niepewnością wypływającą z niepełnego rozumienia kiedy różnica jest różnicą rzeczywistą. Odnajdujemy w sobie tę niepewność i dlatego ryzykujemy drażliwe sięganie poza fakty i rozsądek, jak to ujmuje Keats (cyt. za Bion, 1970, str.125) zamiast pozostać w stanie „zdolności negatywnej” tj. czasowej niewiedzy.
„Drażliwe poszukiwania”
Skoro ta książka „drażliwie sięga” po fakty, nie pozostaje nam nic innego niż współczuć nam samym, że cierpimy z powodu niepewności. Poszukiwanie faktów samo w sobie nie jest bowiem czymś godnym potępienia. Długa historia naukowych osiągnięć jest dowodem, jak bardzo istotne może być sięganie poza fakty. W naszej dziedzinie dysponujemy pewnymi faktami, których stwierdzenie i wykorzystywanie okazało się być użyteczne, np. znaczenie nieświadomości. Z tego faktu nie zrezygnujemy. Szukanie faktu determinującego, który powie nam, kiedy terapia jest psychoanalizą, a kiedy psychoterapią psychoanalityczną, nie może być jako takie potępiane. Musimy oczekiwać na poszukiwanie faktów, skoro nie umiemy znieść niepewności.
Chciałbym zasugerować, że różnica między psychoanalizą a psychoterapią psychoanalityczną nie jest wystarczająca, by znaleźć taki wyróżniający fakt. Albo też ta książka nie zbliżyła nas do znalezienia tego faktu. Mam poczucie, że znajdujemy się w punkcie dokonywania wielu pomiarów kraniometrycznych, z których żaden nie jest determinujący, ale wszystkie razem wskazują jeden z kierunków, na szympansa lub człowieka. Oczywiście nie mierzymy takich trendów badawczych podczas wykonywania terapeutycznej pracy. Mamy wystarczająco wiele do zrobienia, gdy staramy się zrozumieć bieżące wydarzenia na sesji i nie posiadamy aż tyle przestrzeni myślowej, aby dokładnie badać, jakiej techniki w danej chwili używamy.
Pozostajemy zatem ze stwierdzeniem, że intensywnie poszukujemy kluczowych faktów, które prawdopodobnie nie istnieją a ich wykrycie wymagałoby skoordynowanej aktywności badawczej. Przypuszczalnie nie mamy obecnie zasobów, żeby taką aktywność podjąć. Pozostaje nam pytanie: czy jesteśmy skłonni zaakceptować, że nie mamy obecnie różnicującego „papierka lakmusowego”?
Ilość publikacji, nakład pracy, czasu i wysiłku włożonego w dyskusje i myślenie stanowiąca podstawę niniejszej książki, sugerują, że jesteśmy dalecy od zadowolenia w tej kwestii. Powinniśmy zatem rozważyć jaka jest natura naszego niezadowolenia. Czy jest to niechęć do niepewności samej w sobie? Dyscyplina zawodowa i naukowa zawsze wymaga uzasadniania różnic obiektywnymi, naukowymi i technicznymi zasadami. Jednak poszukiwanie konkretnego wskaźnika psychoanalizy właściwej jest motywowane innym czynnikiem o ogromnym znaczeniu. Nie chodzi tu wyłącznie o czystą naukową ciekawość wiedzy, ale o powód bardziej podstawowy.
Prestiż i identyfikacja
Nie jest tajemnicą, dlaczego chcemy znaleźć rozróżnienie między psychoanalizą a psychoterapią psychoanalityczną. Chcielibyśmy umieć uznać, że w naszej dziedzinie tytułowi „ psychoanalityk” przypisuje się wyższy status niż tytułowi „psychoterapeuta psychoanalityczny”. Status jest ważny w każdej profesji.
Większość zawodów opiera się na statusie jako na sposobie określania jakości wykonywanej pracy. Im większe doświadczenie (i lepsze wyszkolenie) praktyka, tym większy ma on status i, z grubsza biorąc, tym większe prawdopodobieństwo lepszej jakości jego pracy. Chociaż generalnie użyteczne, takie stwierdzenie nie zawsze jest dobrym przewodnikiem. W naszej dziedzinie jest wręcz nierzetelne. Trudno ocenić jakość czyjejś pracy opierając się na statusie, ponieważ są także inne kwestie oprócz jakości pracy, które status określają. Status może być skorelowany z doświadczeniem i wyszkoleniem. Przypuszczalnie w dziedzinie psychoanalizy ważne czynniki, takie jak prestiż, przywileje i status, wywodzą się z specyficznego procesu identyfikacji w procesie analitycznego szkolenia. Ta identyfikacja stwarza tożsamość zawodową każdego praktyka i może zastępować realistyczną ocenę osiągnięć.
Psychoanalitycy przyjmują swoją rolę zawodową poprzez proces rozwoju osobistego, inaczej niż ma to miejsce w zwykłym uczeniu się. Przyjmują tożsamość swoich analityków w sposób przypominający bardziej dorastanie dziecka w rodzinie. Dziecko ma do czynienia ze społecznymi „ceremoniałami przejścia”, które wprowadzają je w nowe życie, własną rodzinę i karierę nie będącą wiernym odwzorowaniem kariery rodziców. Dla szkolącego się analityka nie ma takiego „przejścia” do niezależności, jest jeszcze silniejsze zakorzenienie w psychoanalitycznej instytucji, bez poszukiwania i odkrywania osobnej drogi zawodowej. Następuje intensyfikacja utożsamiania się z karierą swojego własnego analityka. Utalentowany analityk staje więc przed trudnym zadaniem dokonania osobistego wkładu w dziedzinę, który nie byłby w swojej podstawie próbą naśladowania jego własnego analityka. W tym sensie, nasz zawód nas ogranicza. Skoro nie mamy jasnych wyróżników dobrej pracy, uciekamy się do stosowania wyróżników dobrych powiązań. Nazwy „psychoanaliza” i „psychoterapia psychoanalityczna” działają skutecznie jako oznaczniki statusu określanego przez powiązanie.
Oprócz kapitału emocjonalnego związanego z kwestiami grupowych granic, także realny nakład finansowy jest zagrożony. Kiedy trudno ocenić rzetelnie jakość pracy, wtedy także jej prawdziwa wartość pieniężna nie jest znana. Nigdy nie dokonano oceny ilu psychoanalityków i psychoterapeutów psychoanalitycznych jest potrzebnych w populacji. Jednak liczba, zwłaszcza psychoterapeutów psychoanalitycznych, stale istotnie się zwiększa w większości zachodnich krajów. Nieuchronnie ciskani jesteśmy w wir współzawodnictwa między sobą, i to w coraz większym tempie. Rywalizacja między kolegami prowokuje powstawanie mechanizmów grupowych podziałów, dla których charakterystyczne jest arbitralne klasyfikowanie kolegów po fachu do grupy „dobrych” (do „mojej” grupy) albo do grupy „niedobrych”, którzy funkcjonują na terytorium zawodowym położonym poza granicami „mojej” grupy.
Ponadto, coraz silniejsze dążenie do rozwiązań rynkowych w opiece zdrowotnej wzmacnia zamieszanie na rynku usług terapeutycznych. Plany ubezpieczenia państwowego wymagają bazy dowodowej składającej się z rzetelnych danych, czyli liczb, których generalnie w naszej dziedzinie nie mamy zbyt wiele. Urynkowienie opieki zdrowotnej i sektora ubezpieczeń także wzmacnia współzawodnictwo i negatywnie wpływa na inne czynniki regulujące relację popyt – podaż.
Wszystkie te procesy są nam znane, rządzą funkcjonowaniem wszelkich ludzkich organizacji, we wszelkich obszarach życia. Z powodów nieuniknionych ale przypadkowych, świat psychoanalizy po prostu umożliwia im działanie.
Odcinanie się
Jeśli błądzić jest rzeczą ludzką, a wybaczać boską, to jest także szczególnie trudno wybaczyć najbliższym kolegom ich błąd odróżniania się od nas samych. Dlatego tak wiele wysiłku włożono w, od początków psychoanalizy, w „fortyfikowanie” jej granic. Począwszy od dnia, w którym Freud zaczął się odróżniać od Charcota i Bernheima, istnieje silna antypatia pomiędzy psychoanalizą a tymi hipnotycznymi, sugestywnymi metodami. Freud oddalił się od nich i nie uznawał możliwości powrotu do nich. Przedłużony spór ograniczył się do kwestii wyższości psychoanalizy nad każdą inną praktyką terapeutyczną. Nie oznacza to, że psychoanaliza nie jest nadrzędna, ale o to, że jej wyższość musi być tak często demonstrowana z powodów innych niż praktyczne, a mianowicie dla celów tożsamości grupowej, statusu i dochodów. Skoro potrzeba odróżnienia się jest tak silna, a grupa, od której psychoanaliza chce się odróżniać jest tak blisko, to uchwycenie różnicy rzeczywiście wymaga wielkiej wytrwałości i inwencji.
Freud „zamknął drzwi” przed sugestią jako podrzędną metodą, która może być czasami łączona z psychoanalizą, ale jest zasadniczo metodą odrębną. Obecnie psychoanalitycy „mają potrzebę” uczynić to samo wobec psychoterapii psychoanalitycznej przy jednoczesnym uznawaniu udziału psychoterapeutów w psychoanalitycznej teorii i praktyce i zgodzie na ich szkolenie. Tylko poprzez takie odcięcie możliwe jest zapewnienie doboru odpowiednich pacjentów do leczenia i odpowiednich kandydatów do szkolenia. Proces ten, podobnie jak inne, jest funkcją naszych organizacji społecznych, mechanizmów grupowych w naszym środowisku i ekonomii rynkowej.
Zamiast odwoływać się do rad ekspertów dotyczących funkcjonowania naszych organizacji, często zwracamy się samych siebie, tj. w amatorski sposób dokonujemy psychoanalizy naszych organizacji i naszych kolegów. Wyszukane psychoanalityczne publikacje na temat naszych organizacji, tak jak te autorstwa Kena Eisolda (1994), Mike’a Rustina (1985) czy Douglasa Kirsnera (2000), są wyjątkowo wartościowe. Eisold uważa, że bycie analitykiem wiąże się z określonymi problemami. Ich konsekwencją jest zaburzenie sposobu, w jaki odnosimy się do siebie w instytucjach i używanie siebie nawzajem w obronny sposób. Rustin z kolei sądzi, że psychoanalityczne instytucje mają specyficzny charakter szczególnie dlatego, że zajmują się tajemnicami i jak inne tego typu instytucje (miał tu na myśli KGB) są do siebie pod każdym względem zbliżone. Kirsner wskazuje na sprzeczność w samym sercu psychoanalitycznej profesji – psychoanaliza jest aktywnością badawczą, która ma uchwycić nową wiedzę, a podczas szkolenia psychoanalitycznego wiedza jest przekazywana jak gdyby przez wchłanianie, stopniowo i częściowo niezauważalnie, od tych, którzy są nią „namaszczeni”. Nasze instytucje przystosowały się do znoszenia napięcia wynikającego z tej sprzeczności.
Wszystkie te kwestie są istotne. Zjawiska instytucjonalne, o których mowa, oznaczają, że tożsamość zawodowa terapeuty jako psychoanalityka lub psychoterapeuty psychoanalitycznego kształtuje się we wzajemnych relacjach między terapeutami. Tożsamość taka jest wystawiana na próbę przez psychologiczne siły wyrastające z lęku przed wykonywaniem pracy, przed naciskami związanymi z poufnością, przed niepewnością związaną z bazą teoretyczną. Z tym właśnie musimy się zmagać. Pociechą jest świadomość, że nasza własny charakter jako analityków lub psychoterapeutów psychoanalitycznych jest kształtowany oraz zniekształcany przez tego rodzaju zewnętrzne wpływy.
Z tych powodów żądamy naszego wskaźnika, a jeśli on nie istnieje, to musimy go stworzyć. Najbardziej użyteczny wgląd, którego dostarczyła mi ta książka, to stopień mojego entuzjazmu w poszukiwaniu odpowiedzi na pytanie, czym jest to, co robię jako psychoanalityk, oraz moje rozbawienie wyprawą po skarb na drugim końcu tęczy, za którym, jak sądzę, goniłem bardzo długo. Mam nadzieję, że inni będą podobnie zaintrygowani i zachwyceni naszą książką.
Tłumaczenie: Marta Kruszyńska