Anna Leszczyńska-Koenen (Frankfurt nad Menem)
Na pierwszej sesji po swoim ślubie pan K., znajdujący się u mnie od mniej więcej trzech lat na analizie, z triumfem pomachał ręką na której świeciła obrączka i powiedział: „Nadałem sobie konstytucje”. Powiedzenie to było cytatem z dzienników Tomasza Manna, który tymi słowami skomentował swój ślub z Katją Pringsheim w 1905 roku.
Słowa te wyrażały przekonanie Tomasza Manna, że artysta zajmujący się przepaścią ludzkich uczuc i popędów musi swojemu osobistemu życiu nadać porządek, aby nie pochłoneły go pasje, które są przedmiotem jego pracy. Sposób życia jego brata, Heinricha Manna, lubiącego spędzać czas w towarzystwie kobiet o wątpliwej reputacji, był dla Tomasza Manna nie do przyjęcia. W jego przekonaniu sama praca twórcza stanowiła tak silne wyzwanie normalnego mieszczańskiego porządku, że artysta nie powinien tej prowokacji przekładać dodatkowo na styl swego osobistego życia: „Przecież życie artysty jest wewnętrznie dostatecznie awanturnicze. Zewnętrznie artysta powinien się dobrze ubierać i przyzwoicie zachowywać do diabła!” mowi w opowiadaniu „Tonio Kröger” Tonio do Lizawety Iwanownej. Poza tym konstytucyjny porządek, który Tomasz Mann nadał swojemu życiu osobistemu, stanowił dla niego ochronę przed homosksualnymi życzeniami, na które pozwalał sobie po ślubie już tylko w przygodach wewnętrznych.
U mojego pacjenta podporządkowanie się konstytucji małżeństwa było wyrazem rozwoju, który po długich zmaganiach umożliwił mu również akceptacje porządku analizy, tzn. uznanie faktu, że ja jako objekt spełniający witalne dla niego funkcje nie jestem do jego bezgranicznej dyspozycji. Przez długi czas jego podważanie granic analizy przyjmowało formę intensywnego erotycznego przeniesienia. „Pani łamie mi serce, ja tego nigdy nie zakceptuję, ja tego nie przeżyję”, mówił z gwałtownym wyrzutem, gdy jego próby umówienia się że mną na piwo, nakłonienia mnie, żebym na sesji zjadła z nim ciastka, które przyniosł, a przede wszystkim żebym mu dała nadzieję, że „po tym wszystkim” będę gotowa być dla niego czymś więcej niż analityczką, spełzały na niczym. Fantazje gwałcenia kobiet i okresy nałogowego oglądania filmów pornograficznych ukazywały gwałtowność jego chęci totalnego zawładnięcia objektem. Jest oczywiste, jak ważne były w tej analizie mocne i niewzruszone granice settingu, które umożliwiły nam cierpliwe przepracowanie tej archaicznej agresji i chroniły naszą relację przed jej destruktywnymi skutkami. Umożliwiło to stopniową seperację przy zachowaniu witalnej więzi między nami i uznaniem objektu: „Pani jest tak dobra dla mnie, co bym nie robił, zawsze mogę się na Panią zdać,” powtarzał często pan K. gdy dominawały w nim uczucia reperacyjne. Pewny, niezawodny setting z tego punktu widzenia oznaczał niezniszczalność objektu mimo gwałtownych ataków, i przez to możliwość identyfikacji z granicami dojścia do objektu bez uczucia całkowitej utraty lub zniszczenia.
Tak samo jak w rozumieniu Tomasza Manna artysta potrzebuje oparcia w konstytucji osobistego życia, aby nie pochłoneły go pasje, w które wnika, setting stanowi dla analizy lub psychoterapii coś w rodzaju konstytucji stwarzającej bezpieczną przestrzeń, w której zarówno pacjent jak i analityk mogą zmierzyć się z nieświadomymi pasjami wewnętrznymi bez lęku przed ich dzikimi i nieobliczalnymi konsekwencjami. Według Winnicotta dopiero bezpieczne granice umożliwiają żywy i kreatywny kontakt z wewnętrznymi popędami. „The great difference between the human being and other mammals is … the attempt on the part of the former to make the instincts serve instead of govern.” I również: “Spontaneity only makes sense in a controlled setting. Content is of no meaning without form.”
Zasadnicze elementy należące do tej konstytucji to od czasów Freuda zasada regularnie “wynajętej” godziny z ustaloną tygodniową frekwencją, umowy dotyczące zapłaty oraz profesjonalna postawa analityka, którą przyjeło się okreslać jako regułę abstynencji. Pierwotnie u Freuda wymóg abstynencji dotyczył pacjenta, którego - a raczej której, bo chodziło tu zawsze o kobiety - żądanie miłości nie powinno zostać spełonione lecz utrzymane jako motor leczenia. „Lekarz nie powinien z chorą powtarzać sceny wyścigu psów, w którym wieniec kiełbasy wyznaczony jest jako nagroda, aż cała zabawa zostaje zepsuta przez figlarza rzucającego kawałek kiełbasy na tor wyścigowy. Psy rzucają się na nią i zapominają o wyścigach i o całym wieńcu kiełbas czekającym na zwycięzce.” W odniesieniu do analityka wymóg abstynencji oznacza, że nie powinien on ciągnąć „osobistych korzyści” z miłosnego przeniesienia pacjentki.
Johannes Cremerius zwrócił uwagę na historyczny kontekst, w którym powstało wyobrażenie o optymalnej postawie psychoanalityka. Miłość przeniesioniowa niespełnionych kobiet, których problemy były typowe dla konfliktów seksualnych ówczesnej epoki, stanowiła poważne zagrożenie dla profesjonalności analityka. Cremerius uważa, że ówczesne rozumienie abstynencji rozwineło się w ścisłym związku z leczeniem histeryczek i radzeniem sobie z ich żądaniami miłosnymi. Częściowo chaotyczne przebiegi leczenia, jak n.p. historia analityczno-miłosna Junga z Sabiną Spielrein, lub komplikacje w życiu osobistym Sandora Ferenczi, który przyjął córkę swojej kochanki na analizę, zakochał się w niej, poczym przekazał ją Freudowi na analizę, i żył w gorzkim przekonaniu, że Freud zapobiegł jego małżeństwu z tą kobietą, wywołały według Cremeriusa silną reakcję obronną, znajdującą swój wyraz w koncepcji analityka jako lustra i chirurga: „Mogę kolegom tylko pilnie radzić, aby ... wzieli sobie jako wzór chirurga, który wszystkie swe afekty, a nawet współczucie potrafi od siebie usunąc i nadać swoim duchowym siłom tylko jeden cel - jak najskuteczniejsze wykonanie operacji.” I dalej: „Lekarz powinien być dla pacjenta nieprzenikniony jak lustro i tylko to pokazywać, co mu się pokazuje.“ Dalszym historycznym punktem odniesienia w rozwoju tych koncepcji to według Cremeriusa walka młodej nauki psychoanalitycznej o pozyskanie uznania jako nauka. Miała w tym dopomóc analogia spotkania psychoanalitycznego z układem eksperymentu naukowego - wszystkie zakłócenia zewnętrzne łącznie z wpływami analityka miały być poprzez tą postawe chirurga i lustra wykluczone.
Według Cremeriusa ten kontekst historyczny doprowadził do totalizacji reguły abstynencji oraz do reaktywnej sztywności w postawie psychoanalityków. Dyskusja techniki psychoanalitycznej przez długi czas ograniczała się do problemu leczenia histerii. Stąd według niego bierze się też rozróżnienie w teorii Freuda między neurotycznym przeniesieniem, gdzie należy unikać spełniania życzeń, i „łagodnym, nieszkodliwym” przeniesieniem, które spełnia się w trakcie leczenia i jest jego emocjonalną podstawą. W momencie rozszerzenia horyzontu leczenia w kierunku zaburzeń preedypalnych, sprawa spełnienia w ramach relacji przeniesieniowej wygląda inaczej - różne prace na temat relacji analitycznej zwracają uwagę na elementarne spełnienie potrzeb zawarte w analitycznym settingu.
Skierowanie zainteresowania na leczenie zaburzeń preedypalnych doprowadziło do zasadniczych zmian w rozumieniu procesu psychoanalitycznego i roli jaką w nim zajmuje analityk. Założenie, że „łagodnym, pozytywnym” przeniesieniem nie trzeba się zajmować, bo można się na nie i tak zdać jako na siłę wspierającą proces psychoanalityczny, a neurotyczne przeniesienie rozwija się samoistnie pod wpływem przymusu powtarzania, jeśli analityk mu w tym nie przeszkodzi, ma ograniczone zastosowanie w rozumieniu konfliktów z zakresu preedypalnego. Nawiązanie, utrzymanie i rozwinięcie więzi z pacjentem stało się, jeśli chodzi o zaburzenia pregenitalne, zasadniczym i szalenie trudnym zadaniem dla analityka.
Michael Balint, który jako jeden z pierwszych pod wpływem Sandora Ferenczi podkreślał znaczenie „pierwotnych form miłości” i wychodził z założenia, że libido nie szuka przyjemności lecz objektu, mówił o rozwoju psychoanalizy od psychologii jednoosobowej do psychologii dwóch osób, tzn. psychologii relacyjnej. W ramach tak rozumianej psychoanalizy przeniesienie nie reprodukuje po prostu automatycznie wewnętrzno-psychicznych wzorów, lecz stwarza relacje tu i teraz, której wzór jest zarówno ukształtowany wczesnymi doświadczeniami życiowymi pacjenta jak i gotowością analityka do przyjęcia tej relacji. W tak rozumianym procesie psychoanalitycznym wkład analityka nie ogranicza się do funkcji lustra a jego aktywność nie ogranicza się do interpretacji. Przeciwprzeniesienie analityka widziane jest teraz już nie jako czynnik zakłócający proces rozwoju przeniesienia lecz jako gotowość do afektywnego rezonansu na pacjenta i jako główny instrument poznania jego wewnętrznych procesów.
Pojęcia takie jak „holding” (Winnicott) lub „containment” (Bion) określają rozszerzone rozumienie funkcji psychoanalityka. Heinrich Racker używa w swoim określeniu postawy analityka metafory stosunku małżeńskiego pisząc, że niewystarczające jest spełnianie „analityczno-małżeńskich obowiązków” bez własnego afektywnego udziału. Zwraca on uwagę, że Freud obok polecenia postawy chirurga również mówił o konieczności „temperatury wrzątku” w przeniesieniu. Temperature tą według Rackera można tylko osiągnąc, jeżeli też analityk będzię gotowy wlać dosyć „wrzątku” do relacji psychoanalitycznej, tzn. utrzymać w sobie dostatecznie pozytywne przeciwprzeniesienie. „Tylko eros może wzbudzić eros,” pisze Racker. Rygorystyczne trzymanie się funkcji „lustra” lub „chirurga”, względnie używanie profesjonalnego dystansu, aby zamurować się w emocjonalnym zimnie, jest według Rackera na ogół wyrazem własnych lęków wobec materiału pacjenta. Powołując się na słowa Apostoła Pawła - choćbym mówił jezykami ludzkimi i anielskimi, a miłości bym nie miał, stałbym się jako miedź brząkajaca albo cmybał brzmiący - Racker pisze: „Analityk może tylko wtedy oczekiwać, że pacjent wda się w przygodę ponownego przeżycia swojego dziecinstwa, jeśli będzie bez ograniczen gotowy przyjąc swoje nowe ojcostwo, ze swobodą dopuścić uczucia dla swych nowych dzieci i zmobilizować wszystkie swoje psychiczne siły, aby walczyć o lepsze dzieciństwo dla nich.”
W ten sposób rozumianą rola psychoanalityka można zaanalogizować z żądaniem wobec rodziców, które Sandor Ferenczi w swojej pracy „Das unwillkommene Kind und sein Todestrieb” tak określa: „Olbrzymim nakładem miłości, czułości i opieki trzeba skłonić dziecko, aby wybaczyło rodzicom, że przyszło na świat bez własnego zamiaru, bo inaczej odzywają się raptem popędy destruktywne”
Dramatycznie skonfrontowała mnie z tym żądaniem pani M., młoda, śliczna dziewczyna mówiąca o sobie: „Ja się odrodziłam od matki.” Była przekonana, że matka od początku nie była gotowa ją przyjąć, że porównywała ją na jej niekorzyść ze swoim pierwszym dzieckiem mówiąc jej - ty od początku byłaś jakaś inna, tak dziwnie się patrzyłaś. Pani M. żyła latami na pograniczu samobojstwa i nie była gotowa zrobić najmniejszego emocjonalnego kroku w moim kierunku. Nigdy nie usmiechała się przy przywitaniu i przez jakieś dwa lata powtarzała na każdej sesji: „Ja nie wiem, co to tu jest, ja nie wiem kim Pani jest.” O swoim zupełnie zamrozonym stosunku emocjonalnym do matki mówiła: „Przecież matka musi zacząć. Nie dziecko, matka musi zacząc kochać.” Przez długi czas nie była w stanie rozpoczynać sesji, trwała w ponurym milczeniu, aż ja coś mówiłam. „To mnie odtaja,” mówiła, „ale jak wychodzę stąd, to znowu wszystko we mnie zamarza.” Przez długi czas moim zadaniem w tej analizie było przede wszystkim utrzymywanie temperatury, która była w stanie ja odmrozić. Długo trwało, aż pacjentka przestała zamarzać po każdej rozłące spowodowanej końcem sesji i była w stanie zająć się koniecznością i ryzykiem odpowiedzi na te wszystkie początki, których ode mnie żądała.
W swych refleksjach nad przyczynami powstawania impasu w procesie analitycznym również Herbert Rosenfeld podkreśla konieczność afektywnego zaangażowania analityka w proces terapeutyczny oraz negatywne skutki sztucznego dystansu i sztywnej strategii interpretacji. W odgraniczeniu od programowego eseju Biona „No memory, no desire”, Rosenfeld uważa, że tłumienie pragnień i intencji wobec pacjenta może uszkodzić relacje z nim. Szkodliwe dla analizy są narcystyczne pragnienia analityka, oczekujące aby pacjent służył naszej satysfakcji. Krytyczny dystans wobec tego rodzaju życzeń nie powinien jednak prowadzić do braku afektywnego zaangażowania analityka w w proces rozwoju pacjenta. „I want to stress again and again that the analysis is not a one-sided process but an interaction between two people.” Niebezpieczeństwo sztywnej, nieempatycznej strategii interpretacji, na które Rosenfeld zwraca uwagę, powstaje gdy analityk kieruje się teoretycznymi zasadami i stara się je wcisnąc pacjentowi, unikając dialogu z nim na podstawie emocjonalnego rezonansu.
„W ramach pracy analitycznej wymagane jest od na spełnianie funkcji a nie trzymanie się zasad,” pisze Johannes Cremerius. Refleksją nad relacją między zasadą a funkcją i niebezpieczeństwem uszkodzenia funkcji poprzez sztywną zasadniczość można objąć też kwestię obchodzenia się z regułami settingu.
Na podstawie wyników szerokiego badania katamnestycznego, które zostało przeprowadzone przez niemieckie stowarzyszenie w latach 1998 - 2000, Britta Heberle krytycznie bada ten aspekt pracy analityka. Wyniki tej obszernej katamnezy badającej stan zdrowia i stopień zadowolenia u pacjentów conajmniej pięć lat po zakończeniu terapii psychoanalitycznej, wpłynęły bardzo budująco na samopoczucie naszej społeczności, bo wykazały nie tylko stabilność poprawy osiagniętej leczeniem psychoanalitycznym, ale również, że 76% pacjentów była z leczenia zadowolona. Oprócz ankiet podstawą badania były wywiady katamnestyczne przeprowadzane przez analityków naszej grupy. Umożliwiło to głębszy wgląd w ocenę procesu analitycznego z perspektywy pacjentów oraz intensywną dyskusje nad nieudanymi przebiegami leczenia odnosząca się do tych 5% pacjentów, u których nie doszło w skutek leczenia do poprawy i którzy byli bardzo niezadowoleni.
Britta Heberle stwierdza, że blizsze spojrzenie na te nieszczęśliwe przebiegi wykazuje, iż obchodzenia się z regułami settingu może mieć duży wpływ na przebieg i sukces terapii. „Terapie przebiegają tym lepiej im bardziej analityk jest w stanie nastawić się w zakresie techniki i settingu na specyficzne warunki i możliwości danego pacjenta, ... tzn im bardziej kieruje się potrzebami pacjenta a nie teoretycznymi i technicznymi założeniami.” Kwestia leżenia lub siedzenia, frekwencja lub umowy co do opłaty, oraz aspekty „klasycznej” techniki jak milczenie i rodzaj dystansu odgrywają dużą rolę w tym, jak pacjenci odbierają swoje doświadczenie analityczne. Oczywiście bardzo często problemy pacjenta wobec settingu polegają na oporze, który można produktywnie rozwiązać w ramach pracy analitycznej, i jest ważne aby analityk w takich sytuacjach nie negocjował spraw settingu lecz analizował opór . Heberle chodzi jednak o ukałd, gdzie niezdolność do elastycznej postawy ze strony analityka ma negatywne skutki na przebieg terapii lub uniemożliwia ją całkowicie.
Jej zdaniem źródłem takiej nieproduktywnej postawy analityka może być wpływ narcystycznej identyfikacji z ideałem techniki analitycznej oraz potrzeba władzy wobec pacjenta. Spełniając swoją analityczną funkcję, tzn. nie wdając się w konwencjonalną rozmowę, lecz naświetlając materiał pacjenta tak, aby udostępnić mu zrozumienie jego wewnętrznych procesów, analityk stwarza przestrzeń, w której relację pacjenta wobec niego cechuje regresja nadająca mu wagę pierwotnego objektu. Ta relacja na płaszczyznie przeniesienia i przeciwprzeniesienia musi być uzupełniona refleksją uznającą wirtualność relacji przeniesieniowej. Nie tylko pacjent musi radzić sobie z płaszczyzną „na niby” relacji przeniesieniowej, również analityk nie powinien jej sobie przywłaszczać na własną korzyść. Obok regresywnej relacji przeniesieniowej istnieje relacja w której pacjent i analityk są równouprawnionymi partnerami w dialogu psychoanalitycznym. Gdy analityk korzysta z władzy, ktorą przypisuje mu relacja przeniesioniowa dla własnej satysfakcji, niszczy partnerską relację z pacjentem i traci zdolność do adekwatnego wsłuchania się w krytykę, potrzeby i objekcje pacjenta. W takiej sytuacji rygorystyczne trzymanie się reguł settingu może służyć własnej narcystycznej lub sadystycznej satysfakcji analityka i znajdować się w ostrym przeciwieństwie do jego właściwej funkcji:
„Istnieje subtelna granica między postawą psychoanalityczną, która umożliwia pacjentom doświadczenie relacji przeniesieniowej i wystawia ich na z nią związany lęk oraz samotność, aby je móc analizować, i często nie rozpoznanym analitycznym wywieraniem władzy, który nie służy analizie... ale mimo to dzieje się ze złudną pewnością, że właśnie tak zadość się staje regułom pracy psychoanalitycznej.”
Nawiązując do moich początkowych refleksji oznacza to, że niezawodny setting ma wprawdzie funkcje zabezpieczania przestrzeni analitycznej, lecz z drugiej strony może jej też zagrażać, jeśli przyjmuje charakter sztywnych, mechanicznych reguł, nie dopuszczających udziału pacjenta w kształtowaniu tej przeztrzeni i uniemożliwiających w ten sposób powstanie prawdziwego kompromisu. Według Winnicotta podstawą prawdziwego kompromisu jest silne poczucie własnej żywej obecności, mogące się rozwinąc, jeśli dostęp do własnej „kreatywności” nie jest przerwany na skutek nadmiernych „impingements”. Kreatywność w znaczeniu Winnicotta to kontakt z własnymi spontanicznymi impulsami, przestrzeń dopuszczająca rozwój „spontanicznego gestu” a nie żądająca bezdusznej adaptacji. Nadmierne zduszenie „spontanicznego gestu” prowadzi do rozwoju „false self”, którego relacja ze światem zewnętrznym nie opiera się na żywych kompromisach lecz na postawie, którą Winnicott nazywa „compliance”, i która polega wyłącznie na adaptacji. „It is creative apperception more than anything else that makes the individual feel that life is worth living. Contrasted with this is a relationship to external reality which is one of compliance, the world and its details being recognized but only as something to be fitted in with or demanding adaptation. Compliance carries with it a sense of futility for the individual and is associated with the idea that nothing matters and that life is not worth living.” Mechaniczna adaptacja może według Winnicotta wyniknąć również ze struktury którą nazywa “antisocial tendency”, w której brak internalizacji granic prowadzi do prowokacji zewnętrznej kontroli, albo też do sposobu identifikacji z autorytetem, który Winnicott opisuje jako „...unhealthy, immature, because it is not an identification that arises out of self discovery. It is a sense of frame without sense of picture, a sense of form without retention of spontaneity. This is a pro-society tendency that is anti-individual.”
Może tego rodzaju mechnizmy mogą częściowo wyjaśnić przyczyny i dynamikę nieudanych przebiegów leczenia, w których - jak opisuje Heberle - niezdolność do znalezienia kompromisu w sprawach settingu odegrała ważną rolę. Zastanawiając się w tym kontekście nad moją własną pracą kliniczną, nasuneły mi się raczej doświadczenia, w których na odwrót - udane negocjacje i kompromisy w tym zakresie moim zdaniem odegrały produktywną rolę w przebiegu leczenia. Na pewno jest w tym proznośc powodująca, że nie nasuwają mi się przykłady, które mogłyby być ilustracją negatywnych przebiegów opisywanych przez Heberle. Ale moje doświadczenia potwierdzają też to co stwierdza Katamnesestudie DPV - że olbrzymia wiekszość analityków w praktyce wykazuje się dużą gotowościa do negocjacji, eksperymentów i kompromisów w sprawach settingu.
Chciałabym się teraz podzielić z Państwem tymi doświadczeniami, które moim zdaniem wykazują jak produktywne i konieczne są tego rodzaju negocjacje, jak i też trudności i chaos towarzyszący sytuacjom, w których nie możemy się bezpiecznie schować za murem zasad. Doświadczenia te dotyczą kwestii opłaty za niewykorzystaną godzinę, frekwencji oraz leżenia lub siedzenia.
Reguła płacenia za niewykorzystaną sesje wywodzi się z zasady „wynajęcia” stałej godziny i służy ekonomicznemu zabezpieczeniu analityka. Jest też uzasadniana koniecznością zapewnienia ciągłości pracy analitycznej. Lecz ciągłośc pracy dotyczy procesu wewnętrznego pacjenta oraz relacji przeniesieniowej i nie da się zapewnić instrumentem opłaty niewykorzystanych godzin. Natomiast uzasadnienie ekonomiczne jest niesporne i podstawą czesto zawieranej umowy, według której pacjent musi opłacić wszystkie niewykorzystane godziny, niezależnie od przyczyny. W praktyce umowy te często podlegają najrożniejszym rewizjom i kompromisom do których zmusza nieobliczalnośc życia. Choroby, wypadki, urodzenie dziecka, czy też wymogi pracy zawodowej prowadzą naogół do szukania bardziej elastycznych rozwiązań, bo przy dzisiejszych długich analizach wymaganie, aby pacjent podporządkował swoje życie całkowicie analizie, byłoby nierealistyczne.
Niezależnie od tego rodzaju problemów, reguła ta zawsze wiąże się z trudnością płacenia za coś , czego się nie dostało, względnie ze strony analityka przyjmowania pieniedzy za czas, w którym się piło kawę lub rozmawiało z koleżanką. W wielu analizach i terapiach w Niemczech dodatkowa trudność polega na tym, że terapia psychoanalityczna jest opłacana przez ubezpieczenie, i przez to płacenie za niewykorzystaną godzinę (której nie wolno obliczać kasie chorych) stanowi dla wielu pacjentów pierwszą konfrontacje z bezpośrednim opłacaniem analityka. Kwestia ta zawiera więc moim zdaniem duży lecz i produktywny potencjał konfliktowy wywołujący opór z obu stron. W zależności od sytuacji pacjenta i kontekstu w którym dochodzi do niewykorzystanej godziny miewam duże trudności z pilnowaniem umowy w tym zakresie.
Ale w przykładzie, który bym chciała Państwu przedstawic, chodziło o sytuacje dla mnie jednoznaczną, to znaczy taką, która nie wywołała we mnie oporu przeciw dopominaniu się opłaty za niewykorzystaną godzine, ale mimo to w końncu skłoniła mnie, aby zrezygnować z honorarium. Pani F. żyła w ciągłym niepokoju wynikającym z nierozwiązanej ambiwalencji wobec objektu. Zbliżanie się do objektu wywoływało lęk, na który reagowała dewaluacją i ucieczką od objektu, w wyniku czegu obejmowało ją z koleji uczucie panicznej pustki. Setting trzygodzinnej analizy ją na początku bardzo uspokoił, bo był obliczalny i przez to dawał jej poczucie omnipotentnej kontroli nade mną. Dopiero gdy musiałam odmówić kilka sesji, a za sesje której ona nie wykorzystała wystawiłam rachunek, zaczeła z lękiem odczuwać odrębność i zależność. To że nie przyszła na sesje, bo zaspała, było wyrazem nieświadomej zemsty za moją poprzednią nieobecność. Ale świadomie pacjentka odczuwała silną potrzebę przyjścia i czuła się przez to, że zaspała, pozbawiona mojej obecności i opuszczona, nie poczuwając się do własnej odpowiedzialności. Na rachunek zareagowała z głebokim oburzeniem. Mogłyśmy wyjaśnic, że opłacenie tej godziny byłoby dla niej równoznaczne z tak dużym brakiem empatii z mojej strony, że zagrażało to naszej relacji. W tej fazie rozwoju pacjentki wyjaśnienie jej odczuć nie stworzyło jednak przestrzeni, która by jej umożliwiła zapłacenie rachunku. Pani F. domagała się, abym ja w tym punkcie przystosowała się do jej potrzeb, aby ochronić ją przed poczuciem bezwładnej wściekłości. Jej poczucie, że objekty zewnętrzne domagają się wyłącznie podporzadkowania bez empatii było wynikiem wczesnych rozstań, w trakcie których była podawana z ręki do ręki jak przedmiot. Pytała mnie w tej fazie, czy analizy trwają tak długo, bo analitycy potrzebują tyle czasu, aby w koncu dopasować pacjentów do swoich teorii. W każdym razie miałam uczucie, że jej walka o to, bym ja w tym punkcie ustąpiła, była ważnym krokiem w rozwoju relacji między nami, w której pacjentka mogła miec uczucie własnego wpływu i ważności. Zrezygnowałam z opłaty mówiąc, że mysle, iż przyjdzie czas, gdy łatwiej jej bedzie zaakceptować tego rodzaju umowe. W ten sposób chciałam utrzymać umowęe, ale też uznać, że może to nie jest moment, aby się do niej stosować. Gdy w dalszym przebiegu tej analizy udawało nam się co do frekwencji i opłaty znajdywać rozwiązania, w których pacjentka brała aktywny udział i za które przejmowała pełną odpowiedzialność, miałam wrazenie, że moja zgoda na niezapłacenie tego jednego rachunku miała może produktywny wpływ na rozwój pacjentki.
Nastepna winieta kliniczna dotyczy kwestii frekwencji, która ma szczególną wagę dla psychoanalitycznej metody. Wysoka frekwencja sesji i długi czas trwania analizy wiąże się z koncepcją przeniesienia jako zasadniczego motoru leczenia w psychoanalizie. Tylko ciągłość i intensywność relacji typowa dla psychoanalitycznego settingu jest w stani udostepnić infantylne struktury konfliktowe i zrozumiec ich sens. Równocześnie kwestia frekwencji podległa szczególnie silnej normatywnej idealizacji. Thomas Pollak w swojej pracy o settingu wiąże to z dyskusją o normach psychoanalitycznego leczenia, prowadzoną w USA w latach piędziesiątych pod wpływem Kurta Eisslera, która doprowadziła do znaku równania między określoną frekwencją (4 - 5 godzin tygodniowo) a psychoanalizą. Z punktu widzenia tego ideału każda zmiana frekwencji oznaczała oddalenie się od właściwej metody psychoanalitycznej. Dlatego zmiany frekwencji stosowane w praktyce klinicznej przez wielu analityków wywoływały u nich często wyrzuty sumienia z powodu rzekomej zdrady wobec normatywnego ideału, co uniemożliwiało otwartą dyskusje i refleksję na ten temat. Fakt, że badanie katamnestyczne DPV nie tylko ujawniło jak szeroko jest praktykowana zmienna frekwencja w toku analizy, lecz przypisało tej elastycznej postawie pozytywne skutki jeśli chodzi o sukces leczenia, podziałał pod tym względem wyzwalająco.
Pan M. zgłosił się do mnie, bo mimo że zakończył studia architektury i sztuki jako jeden z najzdolniejszych studentów swojego roku, nie udało mu się odnaleźć w życiu zawodowym. Trwał w hipochondrycznej regresji i pracował po nocach w domu starców za marne pieniądze. Umówiłam z nim trzygodzinną analize, mając nadzieje, że będziemy mogli podwyzszyć frekwencję, jak zacznie lepiej zarabiać i będzie mogł finansować leczenie po zużyciu godzin, za które płaci kasa. (Kasy w Niemczech opłacają do 300 godzin terapii psychoanalitycznej.) W trakcie naszej pracy udało mu się odzyskać kontakt z wewnętrznymi zródłami pracy twórczej i poradzić sobie z intensywnym lękiem przed rywalizacją z mężczyznami. Ta rosnacą w nim dojrzałość otworzyła przed nim poważne perspektywy zawodowe. Ale w chwili, gdy zaangażowanie się w te perspektywy stało się aktualne, zaczął nalegać na obbniżenie frekwencji do dwóch godziny. Był przekonany, że wyzsza frekwencja stanowi dla niego pokusę regresywnego chronienia się w relacji ze mną przed niby wrogim światem zewnętrznym i dalszego unikania konfrontacji z koniecznościami życia. Moje próby tłumaczenia, że chodzi przecież o wewnętrzne przezwyciężenie regresywnej relacji z objektem, że wewnętrznej struktury nie da się pokonać poprzez zewnętrzne akcje, nie przekonywały go. Uważał, że bardzo daleko zaszedł w wewnętrznym zmaganiu się ze swoimi regresywnymi życzeniami.
I rzeczywiście nie można powiedziec, że analiza trwała w regresywnej idealizacji unikając tematu granic i seperacji. Sam fakt że mógł leżeć był dla pana M. wyrazem, że powstało w nim pewniejsze poczucie własnej odrebności i tożsamości. Na poczatku analizy musiał kontrolować swoje lęki przed utratą granic siedząc i przedstawiając swoje wewnętrzne odczucia za pomoca objektów sztuki, które stworzył, lub wierszy, które wyrazały jego uczucia. W ten sposób miał pewność, że nic nie będzie się między nami działo, na co nie byłby przygotowany. Gdy w końcu czuł się dostatecznie odgraniczony, aby móc leżeć i wdać się w spontaniczny kontakt ze mną na sesjach, długo zajmowała nas jego fantazja, że poprzez nasze „głebokie rozmowy” powstaje idealna więź między nami, ponieważ on jako wrażliwy homoseksualny artysta jest idealnym partnerem dla kobiet, w odróżnieniu od agresywnych i prymitywnych gburów domagających się relacji seksualnej z kobietą. W relacji przeniesieniowej fantazja ta była poddana głębokim wstrząsom, gdy musiał przyjąć do wiadomości, że mam meza, że wracam wypoczęta i opalona z urlopu, i że ewidentnie mam jakieś źródła satysfakcji poza naszą relacją. Z czasem fantazja ta ustąpiła bardziej dojrzałej meskiej tozsamości, co mu umożliwiło podjęcie realnej rywalizacji w życiu zawodowym.
Jego zdolność utrzymania poczucia odrebności wobec mnie wyrażała się teraz w jego spokojnym przedstawianiu swoich racji co do obniżenia frekwencji mimo moich zastrzeżeń. To na początku analizy było nie do pomyślenia, gdyż odbierał róznice i odrębność między nami jako coś unicestwiającego. Tłumaczył, iż powinnam zrozumieć, że ta potrzeba stwarzania czegoś zewnętrznego, co dopiero umożliwia mu dotarcie do wnętrza, jest jego specyficzna cechą, a może w ogóle właściwością pracy twórczej, w ramach której zrozumienie procesów wewnętrznych przebiega inaczej aniżeli rozwój odbywający się wyłącznie w ramach analizy.
Obniżenie frekwencji, którą na jego życzenie w końcu ustaliliśmy, odczuł wprawdzie bolesnie, ale uwazał, iż było konieczne, aby wyzwolić się z „usypiającej równowagi pozytywnej i negatywnej regresji”. Początkowo bardzo konkretnie zastępował tą jedną sesję kursem computerowym lub kursem angielskiego, zdobywając w ten sposób umiejęetności konieczne w jego zawodzie, ale dotychczas mu niedostępne, bo w jego systemie odniesienia wiążace się z meskością, której unikał. Pan M. zakończył analizę w ramach godzin opłacanych przez kase, odejście ode mnie w momencie, gdy zaczał poważnie walczyć o miejsce dla siebie w swoim zawodzie, było dla niego kolejną konieczną cezurą. Tą drogę chciał odbyć sam, nie wyobrażał sobie integracji tych trudnych poczatków ze statusem pacjenta na analizie. Po zakonczeniu starał się o to, abym nadal uczestniczyła w jego życiu, informując mnie regularnie kartkami z różnych stron świata o kolejnych krokach swojego rozwoju. Ostatnią wiadomośćą, którą od niego otrzymałam, było zawiadomienie o otwarciu własnego biura wzornictwa.
Moje zastrzeżenia co do jego decyzji wiązały się z poczuciem „niepełności” tej analizy, w której pacjent radził sobie z przeniesieniem poprzez konkretne oddalenie się a nie wewnętrzne przepracowanie granic naszej relacji; w której sukces i zarabianie pieniedzy musiały rozwinąć się poza analizą, tak jakby preedypalna fiksacja i lęk przed rozwinięciem falicznej potencji nie zostały dostatecznie przepracowane w ramach relacji przeniesieniowej. To wszystko jest możliwe. Ale hipotezy te mogą też wyrazać mój smutek, że pacjent, z którym miałam bliską więź, „wyprowadził się z domu” w momencie, gdy mogłam zaczać cieszyć się jego rozwojem, i może moje ambicje „pełniejszego” analizowania swiadczą o mojej potrzebie trzymania go przy sobie. Rzadko poddajemy refleksji nasze własne problemy rozstawania się, gdy nasze analityczne dzieci odchodzą. Może ten problem częściowo tłumaczy jeden z wyników badania katamnestycznego DPV, który wykazuje, że pacjenci są na ogół bardziej zadowoleni z wyników swej analizy anizeli ich analitycy.
W każdym razie dla mojego pacjenta bardzo znaczące było doświadczenie, że mógł wpłynąć na kształt settingu według swoich specyficznych potrzeb nie odczuwając przy tym zagrożenia w naszej relacji. Dało mu to silne poczucie odrebnego, żywego ja.
Kwestia poruszona w moich dyskusjach z panem M. o frekwencji dotyczy oczywiście sedna pracy analityka. Naszym zadaniem jest umożliwić pacjentowi zrozumienie własnych konfliktów psychicznych. Unikanie konfrontacji z wewnętrznymi problemami poprzez ich zewnętrzną kontrole, tak jak obawiałam się u pana M., kwestionuje cały proces analityczny. Z drugiej strony chodzi też o stworzenie warunków, w których pacjent czuje się dostatecznie bezpiecznie, aby móc odważyć się na konfrontację ze swoim wnętrzem. W słowach Freuda: „Leczenie psychoanalityczne powinno stworzyć najkorzystniejsze psychologiczne warunki dla funkcji ego.” Warunki settingu bezspornie wpływają na poczucie psychicznego bezpieczeństwa u pacjentów. Gdy rozpoczynałam moj trening psychoanalityczny, dla naszych starszych nauczycieli wykształconych w tradycji amerykańskiej ego-psychology było oczywiste, że trzeba regulować regresje poprzez warunki settingu, z tym że dla nich poprzez tego rodzaju zmiany „prawdziwa analiza” stawała się terapią. Gdy przedstawialiśmy pacjentów o głębokich wczesnych zaburzeniach, często otrzymywalismy rade, że trzeba „pacjenta posadzić” oraz zredukować frekwencję. Potem nastała epoka kleinianowska i nagle zadominowało przekonanie, że trzeba „kłaść” wszystkich, i to pięć razy w tygodniu, aby móc dotrzeć do psychotycznego jądra. Przypuszczalnie to co ja dzisiaj referuję jest wyrazem faktu, że i ta epoka dobiega końca i nasze wyobrazenia o optymalnych warunkach rozwoju w analizie podlegają głebokim zmianom. W każdym razie nie mamy już poczucia, że to my mamy monopol wiedzy i decyzji o tym co jest najlepsze dla naszych pacjentów, których według naszego przekonania powinnismy „kłaść” albo „ sadzać”. Tak jak nasi pacjenci musimy umiec wytrzymać niewiedze, aby otworzyć się na nowe doświadczenie, jakie czeka nas z każdym pacjentem i jego specyficzną równowagą potrzeb i możliwości.
Moje ostatnie dwa przykłady mają zilustrować, jak znalezienie takiej równowagi przy czynnym udziale pacjenta może wyglądać w zakresie kwestii leżenia lub siedzenia.
Na ogół zakładamy, że forma odpowiadająca wyższej frekwencji jest leżenie, które intensyfikuje proces analityczny stwarzając dystans do konwencjonalnej rozmowy.
Pani D., młoda aktorka, przyszła umęczona ciężkimi migrenami, ciągłymi impulsami samobójczymi i niezdolna do pracy zawodowej. Ostatnia swoją umowe zerwała, bo nie mogła znieść ekscesów reżysera zależnego od alkoholu i narkotyków. Gdy jego spojrzenie pod wpływem alkoholu się zmieniało, wpadała w panikę. Okazało się, że jej matka miała po jej urodzeniu epizod psychotyczny i pozostała zawsze „dziwna”, z tym że rodzina unikała nazwanie tego mianem choroby. Pani D. rozwineła bardzo szybko uczucie, że nasze rozmowy ratują jej życie dając jej przestrzeń, w której może się odnaleść. Początkowa jednogodzinna frekwencja, którą umówiłyśmy prowizorycznie, bo nie było jasne, jak długo pani D. zostanie we Frankfurcie, okazała się nie do wytrzymania, bo jej uczucia i myśli wyzwolone przez nasze rozmowy nie mieściły się w tak wąskich granicach. Prawdziwą ulge odczuła pani D. dopiero, gdy umówiłysmy trzy godziny na tydzień. Gdy równoczesnie poruszyłam kwestię leżenia - może bardziej z przyzwyczajenia niż z przekonania - pani D. zareagowała z przerażeniem. Jej potrzeba widzenia mnie była tak egzystencjalna, że nie do wyobrazenia był setting z leżeniem. Wyjasniłysmy, że w tej potrzebie był aspekt kontroli - groźne zmiany stanu psychicznego matki, przez które stawała się ona dla pani D. traumatyzujaco obca, zapowiadały się zawsze po oczach, tak jak u reżysera od którego pacjentka uciekła. Widząc mnie, pani D. mogła miec pewność, że nic groźnego się ze mna nie dzieje. Ale chciała mnie też widziec, bo w moich oczach szukała potwierdzenia swojej egzystencji, „blasku” w sensie Kohuta, który by jej dawał poczucie własnej wartości. Miała uczucie, że daremne poszukiwanie tego blasku w oczach matki było u sedna jej wyboru zawodu aktorki.
Inaczej przedstawiała się kwestia leżenia lub siedzenia w analizie pani F. Pani F. opuściła swój kraj rodzinny, bo czuła się w swojej rodzinie niedowartościowana. Szukała idealnego miejsca dla siebie, w którym by panowała harmonia chroniąca ją przed konfrontacją z własnymi wściekłymi uczuciami zazdrości i rozczarowania. W trakcie tego poszukiwania pani F. kilkakrotnie zmieniała kraje zamieszkania, nauczyła się przy tej okazji kilku jezyków i zaczeła pracować jako tłumacz. Na poczatku analizy z trudem wytrzymywała w jednej pozycji. Po kilku godzinach leżenia, zażyczyła sobie powrotu do siedzenia, aby po pewnym czasie znów wrócić do lezenia. Kilka razy towarzyszyłam jej w tych wędrówkach, aż miałam uczucie, że dosyć zrozumiałam, aby jej móc zaproponować inny sposób radzenia sobie z trudnymi uczuciami. W dalszym toku analizy była w stanie poddać swoje impulsy „migracyjne” refleksji trwając na kozetce. W przypadku pani F. było dla mnie ewidentne, że zmiany settingu nie stwarzają potrzebnych warunków dla analizy, lecz przeciwnie, uniemożliwiają ją.
Na zakończenie chciałabym się zastanowić, jak te wywody odnoszą się do mojej metafory settingu jako konstytucji analizy. Z pewnością nie chciałam tu propagować puczu konstytucyjnego lub permanentnej anarchistycznej rebelii. Nie chciałam też kwestionować doświadczenia uczącego nas, że ciągłość i pewność settingu jest nieodzownym warunkiem analizy, ani zasad profesjonalności analityka, która wymaga od niego ustawiczną refleksję własnych odczuć i posunięć. Chodziło mi o trudną dialektykę między funkcją naszej pracy i zasadami, kórymi się kierujemy. Sztywne stosowanie zasad może, jak zauważa Cremerius, uszkodzić naszą funkcję i relację z pacjentem. Bezduszna zasadniczość w obchodzeniu się z settingiem i w rozumieniu własnej roli może być spowodowana lękami analityka, który czuje się bezpieczniej za murem zasad, ale jest przez to ograniczony w swojej empatii i nie może dostatecznie rozwinąć „erosu terapeutycznego”.
Z tym że ten eros musi być podporządkowany naszej funkcji. Thomas Pollak określa to tak: „Subjektywność analityka podporządkowana jest subjektywności pacjenta. Gdy analityk pokazuje swoje osobiste strony, co jest nieuniknione, czyni to nie dla własnych potrzeb, ale w ścisłym związku ze swoim zadaniem.” Może tak powinien brzmieć pierwszy artykuł naszej konstytucji, jej etyczno-profesjonalny fundament. Zastosowanie tego artykułu nie może następować mechanicznie, według raz ustalonych reguł lub koncepcji teoretycznych dyktujących kształt settingu lub strategię interpretacji. Nie chcemy przecież upodobnić się do analityka z dowcipu, który lubi opowiadać Kernberg: Pacjent dzwoni do swojego analityka i mówi - ja się trochę spóźnię, ale Pan może już zacząć beze mnie...
W swoim opowiadaniu „Przypadek” Hanna Krall cytuje Kieślowskiego, który o sobie mówi - nie wiedzieć jest moim zawodem. Ta umiejętność niewiedzy powinna być też podstawowym elementem naszej tożsamości zawodowej, bo tylko dzięki niej możemy być otwarci na nowy początek potrzebny każdemu pacjentowi. Może refleksje Winnicotta o demokracji mogłyby posłuzyć nam jako oparcie w tej niepewności wynikającej z niewiedzy. W odróżnieniu od dyktatury, gdzie definicja dobra i zła jest monopolem dyktatora i nie podlega dyskusij wśród członków danego społeczeństwa, demokracja stwarza przestrzeń, w której dopuszczalne jest rozszerzanie granic. W ten sposób prawo podlega ewolucji przy czynnym udziale wyborców, przy czym nieuniknionym elementem demokracji jest też moment niepewności stwarzany przez wolne, tajne wybory. Równocześnie w instytucji monarchii Winnicott widzi niezbędny element ciągłości, reprezentujący niezniszczalne otoczonie w czasach niepewności.
Podchodząc więc do naszej pracy z pozycji demokracji, nie musimy widzieć w ewolucji naszych reguł i koncepcji utraty porządku konstytucyjnego. Ale nie będąc Anglikami mamy też trudne zadanie uzgodnienia, co w naszej pracy reprezentuje monarchię - ten element niezniszczalnej ciągłości, który zabezpiecza trudny proces otwarcia się na nowe doświadczenia i ewolucję.
Bibliografia
Balint, M. (1939): Übertragung und Gegenübertragung. W: Die Urformen der Liebe und die Technik der Psychoanalyse. Frankfurt, Berlin, Wien 1981 (Klett-Cotta)
Cremerius, J. (1984): Die psychoanalytische Abstinenzregel. Vom regelhaften zum operationalen Gebrauch. Psyche 38, S. 769 - 800
Davis, M. & Wallbridge, D. (1981): Boundary and Space. An Introduction to the Work of D.W. Winnicott. London (Karnac)
Deutsche psychoanalytische Vereinigung (DPV) (2001): “…damit auch die Seele mitkommt…” Materialienband zur Katamnesestudie. Universität Gesamthochschule Kassel
Ferenczi, S. (1929): Das unwillkommene Kind und sein Todestrieb. In: Bausteine zur Psychoanalyse III, S. 446 - 452. Bern und Stuttgart 1964 (Hans Huber)
Freud, S. (1912e): Ratschläge für den Arzt bei der psychoanalytischen Behandlung. GW 8, S. 376-387.
- (1915a): Bemerkungen über die Übertragungsliebe. GW 10, S. 306 - 321.
- (1937 c): Die endliche und die unendliche Analyse. GW 6, S. 57 - 99
Heberle, B.: Die Behandlungsregeln aus der Sicht ehemaliger Patienten (maszynopis)
Modell, A.H. : The „Holding Environment“ and the Therapeutic Action of Psychoanalysis. In: Psychoanalysis in a New Context. Madison, Conneticut 1984 (International University Press)
Pollak, Th.: Das Setting - ein Essential der Klinischen Psychoanalyse? (maszynopis)
Racker, H. : Übertragung und Gegenübertragung, München 1982 (Ernst Reinhardt)
Rosenfeld, H.: Impasse and Interpretation. London 1987 (Tavistock Publications)